Autor: Dr. Luminița Rotaru, Medic Primar Cardiologie, Doctor în Medicină

Definiții și stratificarea riscului (1)

Ghidul Societătii Europene de Cardiologie, elaborat împreună cu Asociația Europeană de Hematologie, Societatea de Radioterapie și Societatea Internațională de Cardio-oncologie în anul 2022, este primul ghid cu referire la cardio-oncologie și realizează, practic, o punere la punct a unui domeniu extrem de complex, în dezvoltare și cu studii limitate.

Ghidul clarifică o serie de termeni, precum definiția, diagnosticul, tratamentul și prevenția cardiotoxicității legate direct sau indirect de terapia oncologică sau prezența afecțiunii oncologice.

Ghidul realizează o abordare personalizată a supravegherii cardiovasculare bazată pe riscul de cardiotoxicitate în timpul terapiei și după 12 luni de la întrerupere sau pe termen lung, după finalizarea tratamentelor oncologice.  Principiul de la care se pleacă este acela că riscul de a dezvolta cardiotoxicitate în timpul sau după finalizarea tratamentelor oncologice este legat de riscul inițial care se modifică în timp în funcție de tipul de cancer și de tipul de tratament urmat.

Definiții

Este propusă utilizarea terminologiei de Disfuncție cardiacă legată de terapia oncologică pentru a descrie fenomenele de insuficiență cardiacă și cardiomiopatie, alături de alte afectări precum miocardită, toxicitate vasculară, hipertensiune arterială, aritmii cardiace și prelungirea intervalului QT.

Stratificarea riscului de toxicitate cardiovasculară, înainte de terapia anticanceroasă, este recomandată tuturor pacienților pentru că:

• permite echipei de oncologie să ia în considerare riscul cardiovascular înainte de alegerea terapiei
• asigură personalizarea urmăririi cardiovasculare
• contribuie la aderarea eficientă la tratamentul pentru cancer
• crește supraviețuirea

Alegerea metodelor/testelor pentru evaluarea riscului de cardiotoxicitate se face în funcție de riscul cardiovascular global și de tratamentul planificat. Principiul pe care se bazează stabilirea riscului de apariție a cardiotoxicității este că acesta depinde de riscul cardiovascular inițial și se modifică în timp odată cu expunerea la terapii cu potențial cardiotoxic.

Pacienții pot avea risc scăzut, moderat, ridicat și foarte ridicat de complicatii cardiovasculare,  înainte de începerea tratamentului. Severitatea, durata și tipul de manifestare ale cardiotoxicității depinde de tipul de afectare oncologică precum și de tratamentul ales.

Riscul pacientului este definit atât de riscul de apariție a unei reacții adverse, cât și de severtitatea acesteia, astfel că reacțiile adverse minore nu trebuie să influențeze continuarea unui tratament vital,  pe  când un eveniment major cardiovascular, de exemplu, o scădere semnificativă a fracției de ejectie a ventricului stâng evidențiată ecografic, poate determina întreruperea/reconfigurarea tratamentului oncologic.

Evaluarea inițială a riscului de cardiotoxicitate cuprinde:

1.Istoricul și examinarea cardiacă clinică completă

• anamneza atentă ce cuprinde evaluarea factorilor de risc cardiovascular (calcul SCORE2 și SCORE2-OP la pacienții>70ani),  analiza stilului de viață, antecedente familiale de boală cardiovasculară, istoric personal de boală cardiovasculară și oncologică, examinare clinică (ritm cardiac, tensiune arterială, indice de masă corporală).

2.Analizele de laborator

• pot include, pe lângă elementele de risc cardiovascular (profil lipidic, glicemie, hemoglobină glicozilată, funcție renală), enzime miocardice (troponina T), markeri de risc cardiac (BNP sau NTproBNP).
• măsurarea biomarkerilor cardiaci ajută la stratificarea inițială a riscului cardiovascular înainte de administrarea chimioterapicelor cu risc de cardiotoxicitate, respectiv permite identificarea pacienților care pot beneficia de terapie cardioprotectoare, în special când măsurătorile sunt efectuate în dinamică, în timpul tratamentului.

3.Electrocardiograma

• test ușor accesbil ce oferă indicii importante pentru boala cardiovasculară asociată, tulburări de conducere sau tulburări de ritm
• este recomandată tuturor pacienților care încep tratamentul oncologic
• în situația în care testul este anormal, se recomandă evaluarea cardiologică

4.Ecocardiografie cardiacă transtoracică

• reprezintă explorarea imagistică de primă linie pentru stratificarea riscului inițial pentru că poate oferi detalii despre funcția ventricului stâng și a ventriculului drept, prezența anomaliilor de kinetică, hipertensiunii pulmonare, bolii pericardice sau prezența altor patologii care pot influența decizia terapeutică.
• ghidul de cardio-oncologie face recomandări precise asupra parametrilor minimali de evaluat la ecocardiografia inițială
• ecocardiografia 3D este recomandată ca modalitate ecografică preferată pentru măsurarea fracției de ejecție a ventricului stâng
• GLS (deformarea longitudinală globală) a ventricului stâng este recomandată la toți pacienții oncologici (atunci când este disponibil)

5.Alte examinări imagistice complementare

• sunt necesare atunci când ecocardiografia nu poate oferi detaliile necesare, în special din motive de fereastră acustică dificilă: Rezonanța Magnetică de tip Cardiac, Angiografia CT coronariană.
• evaluarea nucleară poate fi luat[ în considerare când Rezonanța Magnetică nu este disponibilă.

În spectrul de afecțiuni legate de Cardiotoxicitate în contextul unui tratament oncologic sunt incluse:

• Disfuncția cardiacă legată de terapia cancerului (CTRCD): insuficiența cardiacă simptomatică sau asimptomatică, evidențiabilă ecografic prin modificări ale funcției sistolice și ale strain-ului ventriculului stâng față de evaluările inițiale sau prin creșteri ale biomarkerilor de afectare cardiacă
• Miocardita – cu criterii clinice (ECG, creșteri ale markerilor cardiaci) sau imagistice (ecografie sau Rezonanță Magneticăde tip cardiac)
• Toxicitate vasculară (poate cuprinde afectarea vasculară la nivelul tuturor teritoriilor vasculare arteriale sau venoase, central sau periferic, prin mecanism ateromatos sau trombotic, simptomatic sau asimptomatic)
• Hipertensiune arterială cu prag de >130/80mHg la pacienți cu risc cardiovascular înalt, respectiv 140/90mmHg la restul pacienților
• Aritmii cardiace – prelungirea intervalului QT, bradicardie, tahicardie supraventriculară, aritmii ventriculare, fibrilație atrială decelabile la examenul ECG sau la monitorizarea Holter.

După evaluarea inițială, stratificarea riscului de toxicitate cardiovasculară în – mic, moderat, înalt sau foarte înalt – se realizează prin corelarea cu principalele clase de chimioterapice a următoarelor aspecte:

• Afectarea cardiovasculară anterioară (insuficiență cardiacă, afectare vasculară coronariană sau cerebrală, evenimente trombotice, aritmii, afectare anterioară chimioterapică)
• Prezența unor modificări la examinarea ecocardiografică inițiala (fracție de ejectie a ventriculului stâng scăzută, elemente de amiloidoză cardiacă, hipertrofie ventriculară)
• Biomarkeri cardiaci crescuți (troponina T, NTproBNP)
• Vârsta, riscul SCORE 2 global de risc cardiovascular (>20%), antecedente de hipertensiune, afectare renală, diabet zaharat, dislipidemie, fumat, obezitate istoric familial de trombofilie, terapii anterioare cu dexametazonă sau cu anumite clase de chimioterapice (antracicline), radioterapie toracică anterioară.

STRATIFICAREA RISCULUI DE CARDIOTOXICITATE TREBUIE EFECTUATĂ TUTUROR PACIENȚILOR ÎNAINTEA INIȚIERII TERAPIILOR CU POTENȚIAL CARDIOTOXIC

Pacienții cu risc mic de a dezvolta cardiotoxicitate trebuie să înceapă terapia oncologică imediat, cei cu risc înalt sau foarte înalt trebuie evaluați cardiologic, iar abordarea lor trebuie efectuată în echipă multidisciplinară, atât la inițierea terapiei, cât și pe parcursul terapiilor, în funcție de evoluția clinică. Riscul crescut de boală cardiovasculară în general trebuie să fie adresat prin corecția eficientă a factorilor de risc.

CardioRec face parte din rețeaua Istituto Auxologico Italiano, o fundație nonprofit cu peste 60 de ani de tradiție și activitate medicală la cel mai înalt nivel, un nume ce este sinonim cu Excelența în Sănătate și Grija față de pacienți. Acesta face parte, totodată, din Centrul de Imagistică Cardiovasculară Integrată al prestigioasei rețele italiene.