Totul despre Screeningul Endocrinologic – Dr. Daniel Mihai, Medic Primar Endocrinologie – Auxologico CardioRec

Dr. Daniel Mihai, Medic Primar Endocrinologie în echipa Auxologico CardioRec, explică într-un interviu pe larg importanța screeningului endocrinologic pentru pacienții din toate categoriile de vârstă, când este recomandat să mergem la medicul endocrinolog, care sunt simptomele ce pot indica o afecțiune tiroidiană, care sunt afecțiunile asociate glandei tiroide, dar și ce înseamnă stil de viată sănătos pentru tiroidă.

Medicul de excelență din echipa Auxologico CardioRec spune că „după 30 de ani, ar trebui să efectuăm cu toții, dar mai ales femeile, o verificare anuală a funcției tiroidiene și o ecografie tiroidiană la interval de doi ani”, dar și oricând există simptome mai mult sau mai puțin specifice, ce pot fi puse pe seama nefuncționării corecte a tiroidei.

Dr. Daniel Mihai este un profesionist desăvârșit și are o vastă experiență profesională dobândită prin îngrijirea directă a pacienților cu patologie tumorală hipotalamo–hipofizară, noduli tiroidieni și disfuncții tiroidiene, tumori suprarenale, tumori neuroendocrine, hiperparatiroidism primar și secundar, tulburări menstruale și ovar polichistic, infertilitate de cuplu, tulburări de menopauză și osteoporoză, obezitate și complicațiile ei sau cu hipertensiune de cauză endocrină.

 

Când este recomandat să mergem la medicul endocrinolog, în funcție de vârstă?

Bolile endocrine acoperă, din nefericire, toate categoriile de vârstă – din perioada pediatrică (tulburările de creștere la copil, în unele cazuri în sfera patologicului, alteori doar întârziere constituțională) și până la vârste înaintate (la care nodulii tiroidieni și osteoporoza de vârstă, suprapusă osteoporozei de postmenopauză, sunt aproape un fapt obișnuit).

Evident, orice screening eficient trebuie să aducă prevenție, să răspundă unei nevoi bine definite, pentru o populație țintă,  să fie elaborat cost-beneficiu și, în același timp, risc-beneficiu și să nu deschidă inutil o „cutie a Pandorei” în care ne împiedicăm de analize minim modificate, care nu au niciun impact asupra stării de sănătate a pacientului și nu vor aduce necesitate de tratament, creând doar stres și cheltuieli inutile.

De regulă, în copilărie și la vârsta preadolescenței, o creștere și o dezvoltare normală, armonioasă, o performanță școlară corespunzătoare sunt indicii de stare de sănătate optimă și, de regulă, nu impun anumite investigații.

Însă, manifestările de pubertate precoce – dezvoltarea sânilor și apariția ciclului menstrual la fete înaintea vârstei de 8 ani, dezvoltarea organelor genitale la băieți înainte de 9 ani, sau de pubertate întârziată – lipsa acestor modificări la vârsta de 13-14 ani, asociată sau nu cu exces ponderal, cu întârziere sau accelerare de creștere în înălțime a copilului, ar trebui să îi aducă pe părinți, obligatoriu în cabinetul endocrinologului.

Chiar și excesul ponderal izolat merită o evaluare primară a funcției tiroidiene și excluderea altor câtorva cauze de obezitate endocrină și, ulterior, stabilirea unor linii clare pentru părinte și copil în ceea ce privește dieta și mișcarea.

Rar, la vârste pediatrice, o întârziere de creștere survenită după o perioadă de creștere și dezvoltare normală, poate să ascundă o boala endocrină gravă și, dacă se asociază cu durere de cap și cu modificări de câmp vizual, se impune evaluarea completă a glandei hipofize.

Similar, apariția oricărui nodul la nivelul gâtului – nodul tiroidian, ganglion dureros sau nu – necesită o evaluare ecografică cervicală.

Ideal, în vederea unei sarcini sau cel târziu în prima lună de sarcină, este necesară realizarea unui pachet de analize pentru viitoarea mămică, iar acesta  va conține obligatoriu indicatorii funcției tiroidiene și de autoimunitate tiroidiană, între ceilalți anticorpi pentru documentarea în trecut a infecției cu virusul rubeolei, herpes virus sau toxoplasmă. După naștere, este crescută incidența tiroiditelor silențioase, post-partum sau a tiroiditei autoimune, deci, similar, un set de hormoni tiroidieni verificați este necesar, mai ales în situații de astenie fizică sau depresie post-partum.

Acneea rebelă, refractară la tratamentele dermatologice între 15 și 40 de ani, impune evaluare hormonală pentru a stabili corect cauza, a confirma sau exclude excesul de androgeni și a face mai eficiente tratamentele locale cosmetice.

Evaluare anuală a funcției tiroidiene după 30 de ani

După 30 de ani, ar trebui să efectuăm cu toții, dar mai ales femeile, o verificare anuală a funcției tiroidiene și o ecografie tiroidiană la interval de doi ani sau oricând există simptome mai mult sau mai puțin specifice, ce pot fi puse pe seama nefuncționării corecte a tiroidei. O ecografie tiroidiană este o investigație simplă, ieftină, total neiradiantă, care durează câteva minute și care, făcută de un endocrinolog profesionist, asigură pacientului un anumit confort în excluderea nodulilor tiroidieni sau a tiroiditei autoimune.

Obezitatea

Obezitatea este de regulă multifactorială și cel mai adesea rezultatul stilului de viată marcat de excese, dar o evaluare endocrină minimă pentru descoperirea comorbidităților asociate și identificarea factorilor de risc cardiovasculari este recomandată, fie și numai pentru motivarea pacientului în modificările de dietă și comportament pe care trebuie și urmează să le implementeze.

Menopauza

După menopauză, cum știm că la majoritatea femeilor scade dramatic nivelul estrogenilor, este indicată evaluarea densității minerale osoase prin osteodensitometrie la toate femeile cu vârsta de peste 65 ani, dar și sub aceasta vârsta dacă se asociază factori de risc – fumat, greutate redusă, istoric de fractură osoasă, de boli inflamatorii cronice.

Hipertensiunea arterială

Nu în ultimul rând, iar astăzi din ce în ce mai frecventă, apariția hipertensiunii arteriale la tineri, sub 45 de ani, îl determină pe medicul cardiolog sa trimită pacientul la endocrinologie pentru teste bazale și dinamice ale glandei suprarenale, care să confirme și să trateze sau să infirme o cauză de hipertensiune endocrină.

 

Cât de des ar trebui să facem screeningul endocrin?

Screeningul funcției tiroidiene înainte de sarcină

Este de importanță indiscutabilă ca femeile să facă screeningul funcției tiroidiene înainte de sarcină, atunci când majoritatea viitoarelor mame își fac o evaluare mai extinsă a stării de sănătate. De asemenea, în sarcină, în primul trimestru, toate gravidele vor doza TSH, FT4 și ATPO și, în funcție de istoricul personal și familial, vor stabili o întâlnire cu medicul endocrinolog.

După 30 de ani este ideal să se facă o ecografie tiroidiană și, similar, dozările hormonilor tiroidieni, preferabil anual.

Toți pacienții care au istoric familial de cancer tiroidian sau de boli tiroidiene autoimune necesită evaluarea periodică ecografică a tiroidei. Unele forme de cancer tiroidian au agregare familială importantă și, deși sunt rare, cazurile respective impun expertiza atentă, evaluări genetice și uneori atitudine chirurgicală preventivă.

În cazul tulburărilor menstruale, un screening corect verifică hormonii implicați în funcția reproductivă a femeii în funcție de fazele menstrei, în ziua 2-3 a ciclului, inițierea fazei foliculare – pentru estradiol și FSH, care documentează rezerva foliculară, și în ziua 21 – pentru progesteron, pentru a certifica ovulația. Verificarea progesteronului în altă etapa a ciclului este lipsită de utilitate, fiind întotdeauna scăzut, în mod firesc.

Screening pentru osteoporoză

Densitatea minerală osoasă se verifică la toate femeile peste 65 de ani, indiferent de factorii de risc pentru osteoporoză. Osteodensitometria este o evaluare radiologică specială care permite compararea densității minerale osoase a femeii în postmenopauză, a bărbatului, dar și a femeii înainte de menopauză, care sunt suspectați de osteoporoză secundară altor condiții patologice, cu media pentru vârsta și sex pentru populația respectivă, pe baza unui soft de analiză.

De asemenea, se face screening pentru osteoporoză la toate femeile care au menopauză precoce, istoric de chimioterapie, tratamente hormonale pentru cancerul de sân și, foarte frecventă și de multe ori trecută cu vederea, corticoterapia – cu impact sever și imediat pe densitatea minerala osoasa și cu risc mare de fracturi osoase.

Excesul ponderal

Orice persoană cu exces ponderal – indice de masa corporală peste 25, eventual asociind hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, sindrom ovarian polichistic, dislipidemie și orice persoană peste 45 de ani, chiar fără asocierea acestor factori de risc, va beneficia de o evaluare a riscului de diabet sau prediabet, prin verificarea glicemiei, a hemoglobinei glicozilate și testului de toleranță orală la glucoză.

Ce nu ar trebui să dozăm pentru screening

Nu se dozează tireoglobulina ca marker  de cancer tiroidian la pacienții neoperați de tiroidă pentru simplul motiv că nu are nici o utilitate. Sunt mulți endocrinologi care încă recomandă verificarea tireoglobulinei la pacientul nou descoperit cu nodul tiroidian, dar fie normală sau crescută, nu poate fi interpretată în nici un fel, o valoare normală nu exclude malignitatea nodulului.

 

Care sunt simptomele ce pot indica o afecțiune tiroidiană?

În prezent, accesul rapid la analize medicale și includerea testelor tiroidiene pe majoritatea seturilor complete de investigații de laborator, adesea de către medicul generalist, fac mult mai frecventă detecția deficitului de hormoni tiroidieni – hipotiroidismul, cât și al excesului de funcție tiroidiană – hipertiroidismul, frecvent în stadii asimptomatice.

Hipertiroidismul și hipotiroidismul subclinice – fără simptome și detectabile doar prin modificarea hormonului de stimulare tiroidiană – TSH, scăzut sau crescut, cu menținerea normală a nivelului de hormoni efectiv (FT4), prezintă însă importanță și frecvent vor beneficia de tratament, stabilit însă în urma consultului de specialitate cu endocrinologul, ținând cont de vârsta pacientului și de afecțiunile asociate.

Hipertiroidismul subclinic  determină pe termen lung  tulburări de ritm cardiac și afectare cardiacă, osteoporoză, modificări metabolice de prediabet, afectarea calității vieții și poate progresa spre hipertiroidism simptomatic. La cealaltă extremă, hipotiroidismul subclinic are similar efecte cardiovasculare, influențează negativ profilul grăsimilor în sânge, contribuie la depresie, anxietate, disfuncție cognitivă la vârstnici, la creștere ponderală pe termen lung.

Dacă vorbim însă despre simptome, hipertiroidismul se manifestă prin accelerarea tuturor metabolismelor, a activității cardiace și a sistemului nervos, ceea ce va determina un tablou dominat de scădere în greutate, transpirații sau intoleranță la căldură, astenie fizică, palpitații, scaune accelerate, tremur, agitație, nervozitate, instabilitate emoțională.

Persoanele de vârsta a treia nu au acest tablou dominat de activarea sistemului nervos și de hiperactivitate, de aceea tireotoxicoza – alt termen folosit sinonim hipertiroidismului – este adesea frustă, „apatică” – legată însă de afectare cardiovasculară, de osteoporoză, de tendința la depresie, scădere ponderală, anorexie și constipație chiar. Orice persoană in vârstă cu afectare cardiacă detectată recent sau cu agravarea bolii cardiace cunoscute, cu depresie neexplicată, ar trebui să își verifice obligatoriu funcția tiroidiană.

Hipotiroidismul adică deficitul de hormoni tiroidieni – cel mai frecvent rezultatul tiroiditei autoimune – inițial asimptomatic, ulterior clinic manifest, atrage atenția prin oboseală, creștere ponderală ușoară – nu exces ponderal major, cum adesea se crede eronat, lentoarea mișcărilor, intoleranță la frig, constipație. În formele avansate, detectate târziu, apar manifestările de piele uscată, par aspru, care cade ușor, edeme faciale sau generalizate.

Nodulii tiroidieni sunt în cea mai mare măsura lipsiți de simptome

Majoritatea nodulilor tiroidieni asociază funcție tiroidiană normală – lipsă hipo sau hipertiroidismului, și sunt cel mai frecvent descoperiți întâmplător la ecografie. Când însă au dimensiuni crescute, produc disconfort sau chiar dificultate la înghițit alimentele solide sau lichide, răgușeală, tuse, senzație de constricție cervicală anterioară și, uneori, sunt clar vizibili ca o proeminență de dimensiuni variabile, moale sau mai dură, în zona anterioară a gâtului. Apariția vizibilă sau detectarea la palparea cu mâna a unui ganglion lateral al gâtului reprezintă însă întotdeauna un semn de alarmă și impune investigații urgente.

Ieșirea în evidență a globilor oculari – exoftalmia, mai ales dacă este bilaterală, se asociază în unele cazuri hipertiroidismului și cere evaluare endocrinologică și oftalmologică de competență înaltă.

 

Care sunt afecțiunile asociate glandei tiroide?

Bolile tiroidei cele mai frecvente sunt astăzi descoperite asimptomatic – nodulii tiroidieni, prin ecografia tiroidiană efectuată în cadrul evaluărilor de rutină, ca screening, hipo sau hipertiroidismul, asociate bolii tiroidiene autoimune, similar, în urma includerii hormonilor tiroidieni în pachetul general al analizelor de sânge.

Boala Basedow Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism la tineri, cu un vârf al incidenței între 20 și 40 de ani, de 5 ori mai frecventă la femei decât la bărbați, și se manifestă cu un tablou de tireotoxicoză asociind sau nu  – în procente variabile – mărirea în volum a tiroidei (gușă) sau protruzia globilor oculari (exoftalmia). Peste predispoziția genetică, adesea recunoscută în bolile tiroidiene autoimune – 15% din pacienți  au rude apropiate cu boala Graves, iar 50 % din rude au detectabili în sânge anticorpii specifici, se suprapun în mod clar factori precipitanți – stresul, sarcina, fumatul.

Tiroidita cronică autoimună are caracteristici similare în ce privește predispoziția genetică, și se leagă adesea de factori predispozanți, precum infecțiile virale în trecut, stresul, sarcina. Este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism, de regulă permanent, cu o incidență de 9 ori mai mare la femei, și se poate manifesta sau nu cu mărirea în volum a tiroidei, modificările fiind cel mai tipic evidente ecografic.

Gușa polinodulară veche este cauza cea mai frecventă de hipertiroidism la persoanele în vârstă, mai ales în zonele cu deficit de iod în sol, cum este și tara noastră, deficit transmis și în alimentația din preparate de origine vegetală sau animală, care acumulat în cursul vieții, determină o funcționare dificilă în scopul tiroidei de a integra acest oligoelement în sinteza hormonilor tiroidieni. Inițial apar nodulii tiroidieni, cu funcție tiroidiană normală, apoi apare hipertiroidismul, inițial asimptomatic, dar care afectează o populație de vârstă mai sensibilă, din punct de vedere a riscului cardiovascular și a predispoziției pentru osteoporoză. Astăzi, iodarea universală a sării reduce semnificativ incidența gușii, a hipertiroidismului nonautoimun și riscul de cancer tiroidian cu forme severe.

Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvenți în populația generală, până la 50 % din persoane au un nodul tiroidian ce este detectabil ecografic. Marea majoritate benigni, impun însă atenție și ridică două probleme – prima legată de funcția tiroidiană, documentată prin testele bazale tiroidiene TSH, FT4, și a doua – excluderea cancerului tiroidian.

Caracteristicile ecografice ale nodulului tiroidian și, în cazuri selecționate, puncția cu ac fin ghidata ecografic, încadrează nodulii tiroidieni în clase de risc pentru malignitate, de la risc zero sau minim până la situațiile ce impun chirurgia tiroidei.

Cancerul tiroidian este cea mai frecventă tumoră malignă endocrină și se poate asocia în grade variabile cu istoricul de iradiere, mai ales în copilărie, cu o perioadă de latență de 10-20 de ani, sau cu istoricul familial de cancer tiroidian. Evoluția este, în majoritatea cazurilor, favorabilă, cu un prognostic bun și rate înalte de vindecare, în condițiile unui diagnostic precoce și a unui tratament chirurgical și adjuvant corect și complet.

 

Ce investigații sunt necesare pentru evaluarea funcției tiroidei?

Testele tiroidiene utilizate astăzi în toate programele de screening sau în cazul detectării nodulilor tiroidieni, a aprecierii  gradului  de hipo sau hipertiroidism sau pentru monitorizarea terapiei sunt TSH, FT4 si T3 – ultimul doar în cazuri selecționate.

TSH – hormonul de stimulare tiroidiană este produs de glanda hipofiză și este cel mai sensibil, prima analiză care se modifică în situații de disfuncție tiroidiană, detectând stadiile subclinice, asimptomatice. Se dozează din sânge, împreună cu FT4, nu este influențat de masă, de oră sau de medicația asociată, si oferă rezultate rapide și clare asupra funcției tiroidiene. T3  are rol în aprecierea severității și prognosticului hipertiroidismului și implicit a răspunsului la terapia medicamentoasa în acest caz.

ATPO – anticorpii antitireoperoxidaza și, mai rar folosiți, anticorpii antitireoglobulină, sunt crescuți și permit diagnosticul în bolile tiroidiene autoimune, corelează oarecum cu riscul de progresie spre hipotiroidism autoimun.

Ecografia tiroidiană este o investigație ce oferă, în primul rând, informații despre structura tiroidei și mai puțin despre funcționarea ei. Între testele imagistice care verifică funcția tiroidiană ramâne scintigrama, cu indicații însă limitate la unele cazuri de nodul tiroidian asociat cu hipertiroidism. Nu prezintă valoare în excluderea unui nodul tiroidian malign, cum se credea în mod eronat în trecut și cum încă se mai recomandă inutil și în prezent. Se face doar în clinici specializate și în cadrul unei evaluări corecte decisă de către medicul endocrinolog.

 

Diagnosticul si tratamentul nodulilor tiroidieni

Discuția atentă cu pacientul și examinarea clinică în cazul abordării de primă intenție  a unui nodul tiroidian nu trebuie să fie înlocuite complet de evaluarea ecografică, chiar daca rolul ecografiei rămâne indiscutabil superior. Stabilirea originii în zona de deficit endemic de iod, a istoricului de risc pentru cancerul tiroidian – expunerea la iradiere, cancerul tiroidian la rudele apropiate, detectarea unui nodul mai dur, imobil sau a unui ganglion la nivelul gâtului sunt primele elemente luate în discuție.

Dozarea hormonului de stimulare tiroidiană – TSH, adesea efectuat concomitent cu FT4, și ecografia tiroidiană sunt a doua etapă în evaluarea nodulului tiroidian și, de regulă, investigațiile se opresc aici, majoritatea nodulilor tiroidieni nu necesită teste imagistice suplimentare.

Ecografia tiroidiană – mai ales dacă este efectuată de un specialist endocrinolog, evaluează corect caracteristicile nodulului – definind astfel „suspiciunea”  ecografică și necesitatea puncției cu ac fin, pe care o și dirijează, stabilește existenta nodulilor multipli și dimensiunile lor, prezența ganglionilor asociați. Aspectul ecografic al nodulului – conturul, vascularizația, prezența sau absența și tipul calcificărilor, creșterea dimensională în timp la 6-12 luni, sunt date ce îndruma sau nu pacientul către puncția cu ac fin.

Puncția cu ac fin – FNAB (fine needle aspiration biopsy)

Este o metodă simplă, sigură, minim invazivă, mai exact minim dureroasă, și are o sensibilitate și o specificitate înalte, de 90-95%, în detectarea cancerului tiroidian, mai ales dacă este efectuată de endocrinologul cu experiență în ecografia tiroidiana și este interpretată, iar rezultatul este generat de un anatomopatolog cu expertiză înaltă în citologia tiroidiană. Nu modifică nodulul din punct de vedere al evoluției, naturii , nu îl „împrăștie”, în caz ca vorbim de nodul malign.

Nodulii fără indicație ecografică pentru puncția cu ac fin rămân în monitorizare periodică la 6-12 luni, în funcție de aspect și dimensiuni, ceilalți vor fi verificați citologic și încadrarea în clasele histologice Bethesda va permite o abordare cel mai adesea conservatoare, evitând chirurgia tiroidiană inutilă și implicit tratamentul permanent al hipotiroidismului ce apare după eliminarea totală sau parțială a tiroidei, la un pacient la care altfel nodulul tiroidian nu ar fi avut niciodată  un impact real asupra stării de sănătate.

 

Stil de viată sănătos pentru tiroidă

Cu toții știm că pe internet sunt, din abundență, materiale care promovează posibilitatea de a ne reduce riscul de dezvoltare a tiroiditei autoimune, prin modificări de dietă, care încriminează chiar utilizarea pe scară largă a sării alimentare iodate.

Iodarea universală a sării în România sau corectarea nivelului de iod prin alte metode în zonele de deficit endemic din alte țări din Europa au permis reducerea incidenței nodulilor tiroidieni și a hipertiroismului nonautoimun la persoanele în vârstă, a mutat balanța de la formele agresive de cancer tiroidian spre formele ușoare, complet vindecabile, sau adesea nici măcar diagnosticate în cursul vieții, fără vreun impact pe speranța de viață a pacientului.

Stilul de viață sănătos pentru tiroidă se suprapune stilului de viată sănătos în general – dietă echilibrată, activitate fizică periodică, evitarea suprasolicitărilor, a fumatului – în special în exoftalmie, a excesului de alcool.

Nu s-a dovedit, în cadrul vreunui studiu efectuat corect și riguros, cu relevanță statistică, utilitatea reducerii aportului de iod din alimentație, implicit  a alimentelor ce conțin cantități ușor mai mari de iod – nuci, fructe de mare, sare iodată sau a preparatelor de soia. Similar, nu s-a dovedit că reducerea glutenului ar reduce riscul de a dezvolta boli tiroidiene autoimune. Sarea este necesar a fi suplimentată cu iod, în concentrațiile stabilite, fără dubii, pentru evitarea hipotiroidismului prin deficit de iod, a gușii polinodulare sau a cancerului tiroidian agresiv.

 

---

De asemenea, Dr. Daniel Mihai are o experiență deosebită în ecografia tiroidiană, efectuând lunar un număr de peste 300 ecografii în cadrul Institutului Național de Endocrinologie “C.I.Parhon” din București la pacienți cu patologie tiroidiană diversă: noduli tiroidieni, cancer tiroidian, boli autoimune și adenopatii cervicale.

---

 

Pentru Programări ne puteți contacta la numărul de telefon 021.9636

 

---

Auxologico CardioRec face parte din rețeaua Auxologico din Italia, o fundație nonprofit cu peste 65 de ani de tradiție și activitate medicală la cel mai înalt nivel, un nume ce este sinonim cu Excelența în Sănătate și Grija față de pacienți.