Autor: Dr. Luminița Rotaru, Medic Primar Cardiologie, Doctor în Medicină, Director Medical Auxologico CardioRec

Bolile cardiovasculare reprezintă, în continuare, principala cauză de mortalitate și morbiditate în întreaga lume, în ciuda eforturilor de promovare a unui stil de viață sănătos și a apariției unor tratamente sigure și eficiente împotriva unora dintre factorii de risc ai acestei categorii de afecțiuni.

În anul 2021, Societatea Europeană de Cardiologie a publicat ghidul de prevenție cardiovasculară care promovează o perspectivă nouă în abordarea prevenției, respectiv un proces decizional care se desfășoară între medic și pacient, bazat pe calculul unor noi scoruri de risc, abordarea riscului pe categorii de vârstă, pentru pacienți aparent sănătoși, dar și pentru cei cu boală cardiovasculară stabilită, cu aprecierea beneficiilor pe termen lung și abordarea în etape a prevenției.

1.Cum se evaluează riscul cardiovascular?

Se recomandă evaluarea sistematică globală a riscului cardiovascular la orice persoană cu factori de risc majori:

• fumat
• hipertensiune arterială
• diabet zaharat
• dislipidemie
• sau la persoane cu antecedente heredocolaterale de boală cardiovasculară prematură, cu obezitate sau comorbidități ce cresc riscul cardiovascular.

Pentru estimarea riscului de evenimente cardiovasculare fatale și nonfatale (infarct miocardic, accident vascular cerebral) la 10 ani la persoanele aparent sănătoase de peste 40 ani, fără boală cardiovasculară stabilită, fără diabet zaharat, boli cronice de rinichi, boli genetice ale metabolismului lipidic și sub 70 ani, se utilizează graficele SCORE 2, iar peste 70 de ani graficele SCORE2-OP adaptate pentru riscul general al țării respective, care poate fi scăzut, moderat, înalt și foarte înalt.

România se încadrează, din păcate, în categoria de risc foarte înalt. Graficele SCORE2 nu se aplică pacienților cu boală cardiovasculară documentată sau alți factori de risc, cum ar fi diabetul zaharat, insuficiența cardiacă, afecțiuni genetice ale lipidelor, boală cronică renală; aceștia sunt considerați cu risc cardiovascular înalt sau foarte înalt.

La pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt:

• SCORE 2>/= 7,5% sub 50 ani
• SCORE 2>/= 10% la 50-69 ani
• SCORE 2-OP >/=15% peste 70 ani

precum și la pacienții cu boală cardiovasculară cunoscută, diabet zaharat, se recomandă o intensificare treptată a terapiei factorilor de risc, cu estimarea beneficului pe termen lung, folosind diverse modele existente, de exemplu LIFE-CVD (pacienți aparent sănătoși), SMART (pacienți cu boală aterosclerotică), DIAL (pacienți cu diabet zaharat), adaptată fiecărei situații.

În prima etapă, la pacienții aparent sănătoși, factorii de risc sunt analizați în funcție  de profilul de risc al pacientului și ținând cont de preferințele acestuia. Se recomandă oprirea fumatului, adoptarea unui stil de viață sănătos, menținerea TA< 160mmHg/140mmhg, reducerea LDL Co sub 100mg/dl în special la categoriile de risc foarte înalt. Decizia de a implementa măsuri privind stilul de viață este luată în comun cu pacientul. Încadrarea într-o categorie de risc nu duce automat la recomandări pentru inițierea terapiei medicamentoase.

În cazul în care se inițiază un tratament, necesitatea acestuia trebuie evaluată în funcție de obiectivul final de prevenție, respectiv țintele ce trebuie atinse, luând în considerare atât beneficiile, cât și comorbiditațile, fragilitatea pacientului, preferințele acestuia în cadrul unui proces decizional comun, în etapa II.

La pacienții cu boală aterosclerotică cardiovasculară stabilită clinic, în prima etapă se recomandă adoptarea unui stil de viață sănătos, întreruperea fumatului, reducerea LDLCo sub 70mg/dl (reducere >/=50% din valoarea inițiala), păstrarea valorii tensiunii arteriale sistolice sub 140mmHg, terapia antitrombotică. În etapa II, intensificarea tratamentului cu atingerea unor ținte inferioare este benefică și trebuie abordată ținând cont de riscul cardiovascular la 10 ani, comorbidități, riscul pe termen lung, fraglitatea și preferințele pacientului, de asemenea într-un proces decizional comun.

Pacienții cu Diabet zaharat tip 2, în funcție de afectarea de organelor țintă, sunt  considerați pacienți cu risc cardiovascular 1.foarte înalt, 2.înalt sau 3.moderat. Ținta finală a tratamentului pentru tensiunea arterială sistolică este < 130mmHg, iar pentru LDLCo, în funcție de nivelul de risc, este <70mg/dl sau 55<mg/dl.

Aflați mai multe despre Pachetele de Prevenție – Stratificare Risc Cardiovascular elaborate de cardiologii noștri experimentați!

2.Modificatorii riscului, o noțiune nou introdusă de Ghidul European de Prevenție din 2021, sunt reprezentați de:

• Simptome de stres psihoemoțional, inclusiv psihosocial
• Scorul de calciu coronarian CT cardiac, cea mai bine stabilită modaliatate imagistică pentru a îmbunătăți stratificarea riscului/detecția plăcilor de aterom carotidiene prin ecocardiografie
• Fragilitatea – factor de risc pentru evoluția nefavorabilă, prezența de comorbidități, polipragmazie, reacții adverse mai frecvente
• Istoric familial – în special, istoric de boală cardiovasculară la vârste tinere
• Elementele etnice pot multiplica scorul de risc
• Greutatea corporală –IMC, circumferința taliei, raportul talie sold
• Factorii de mediu– poluarea atmosferică este puternic asociată cu afectarea cardiovasculară

3.Afecțiunile asociate ce cresc riscul cardiovascular au indicație de screening pentru boala cardiovasculară aterosclerotică:

• Boala cronică renală este un factor de risc independent pentru afectarea vasculară, iar afectarea cardiovasculară este principala cauză de deces în boala cronică renală
• Fibrilația atrială este asociată cu risc crescut de boală cardiovasculară
• Insuficiența cardiacă reprezintă cea mai avansată manifestare clinică a aterosclerozei la nivelul miocardului, prezența insuficienței cardiace crește riscul de evenimente cardiovasculare
• Afecțiuni oncologice – se recomandă monitorizarea funcției cardiace utilizând tehnici imagistice și monitorizarea biomarkerilor cardiaci în timpul tratamentului cancerului, precum și screeningul factorilor de risc cardiovasculari
• BPOC este un factor de risc pentru boala cardiovasculară; este recomandată evaluarea bolii cardiovasculare aterosclerotice la toți pacienții cu BPOC
• Afecțiuni ale somnului (durata, în sensul variațiilor mari în jurul a 7 ore, și calitatea ), în special sindromul de apnee obstructivă în somn, sunt asociate cu risc cardiovascular crescut; la pacienții obezi cu HTA în mod special este indicată evaluarea tulburărilor de somn
• Bolile  mentale, inclusiv simptome legate de depresie și anxietate, sunt asociate cu dezvoltarea bolilor cardiovasculare prin capacitate de autoîngrijire afectată, accesul limitat la serviciile de sănătate, dependența de fumat sau alte substante
• Istoricul de preeclampsie/hipertensiune indusă de sarcină, nașterile premature sunt factori de risc cardiovascular determinați de sex
• Condițiile inflamatorii cronice cresc riscul de boală cardiovasculară
• Migrena, în special migrena cu aură, este factor de risc cardiovascular independent

Prevenția evenimentelor cardiovasculare începe cu o discuție informală, clară, cu pacientul, pe înțelesul acestuia, privind riscul cardiovascular pe care îl are și beneficiile tratamentului adoptat; deciziile se iau în comun cu pacientul, pentru a crește motivația și aderența la măsurile decise.

 4.Recomandări privind stilul de viață, conform ghidului ESC de prevenție 2021

 a. Activitatea fizică  este un pilon al prevenirii bolilor cardiovasculare:

• pentru adulții de toate vârstele este recomandat să efectueze 150-300 minute/săptămână de efort de intensitate moderată; 75-150/min/săptămână (minim 30 min/zi) de activitate fizică intensă;
• pacienții care nu pot efectua efort fizic de intensitate moderată trebuie să rămână cât mai activi, să efectueze activități ușoare pe parcursul zilei

b. Dieta recomandată în scăderea riscului cardiovascular:

• dieta mediteraneană  cu aport crescut de fructe și legume, cereale integrale, ulei de pește, consum moderat de alcool și consum de scăzut de carne roșie, produse lactate și acizi grași saturați
• înlocuirea grăsimilor saturate, care ar trebui să reprezinte <10% din aportul energetic total, cu acizi grași polinesaturați, mononesaturați și carbohidrați proveniți din cereale integrale
• reducerea aportului de sare <5 g sare/zi
• alegerea alimentelor pe bază de plante, bogate în fibre care includ: cereale, fructe>200g/zi, legume>200g/zi, nuci (30g/zi).
• reducerea consumului de alcool la maxim 100g/săptămână
• consumul de pește cel puțin o dată/săptămână, mai ales peștele gras, și reducerea cărnii roșii (maxim 350-500g/săptămână) și a celei  procesate.
• restricția consumului de zahăr, mai ales a gustărilor, la un  maxim de 10% din aportul energetic, a consumului băuturilor îndulcite cu zahar

c. Greutatea corporală

• este recomandată scăderea în greutate a pacienților supraponderali și obezi prin utilizarea unei diete care să poată fi menținută pe termen lung (indicele de masă corporală optim: 20-25kG/m2); atunci când dieta și activitatea fizică nu au succes se pot lua în considerare chirurgia bariatrică, precum și medicamente antiobezitate

d. Fumatul

Oprirea fumatului este probabil este una dintre cele mai eficiente măsuri de prevenție, aducând ani în plus de supraviețuire. Deși țigările electronice pot ajuta la oprirea fumatului, efectul  asupra sănătății necesită cercetare.

e. Sănătatea mentală și afecțiunile psihice

Pacienții cu boli psihice necesită asistentă și suport pentru creșterea aderenței la modificarea stilului de viață și la tratamentul medicamentos prin colaborare interdisciplinară.

f. Managementul dislipidemiilor

Dintre fracțiunile de colesterol, Non-HDL colesterolul este fracțiunea utilizată în estimarea riscului; LDLCo, Apolipoproteina B  aduc informații similare, beneficiul pe termen lung al scăderii lipidelor cu ținte specifice riscului individual reprezintă abordarea modernă, atât în ghidurile de prevenție din 2021, cât și în ghidurile europene referitoare la boala cardiacă ischemică, recent publicate în 2023. Modalitatea aleasă pentru pacienți în vederea atingerii țintelor terapeutice poate diferi în funcție de particulatitățile specifice și este sincronă cu excluderea cauzelor secundare de dislipidemie (hipotiroidie, abuz de alcool, diabet zaharat, afecțiuni endocrinologice, renale) și optimizarea stilului de viață.

Terapiile utilizate :

-Statinele: medicația de primă intenție la pacienții cu risc crescut de boală cardiovasculară aterosclerotică, până la atingerea valorii țintă a LDLCo, la pacienții cu boala cardiovasculară documentată, tinta finala este <55mg/dl. Dacă țintele nu sunt atinse doar cu statine se recomandă asocierea ezetimibe. Reprezintă prima alegere la pacienții cu hipertrigliceridedemie pentru reducerea riscului coronarian

–Ezetimibul ajuta la reducerea LDLCo atunci când țintele nu sunt atinse cu statina sau când acestea nu sunt atinse

Inhibitorii de PCSK9 reduc LDL Co până la 60% și sunt eficienți la pacienții cu risc cardiovascular înalt sau foarte înalt.

Fibrații sunt utilizați în special pentru scăderea trigliceridelor.

g. Controlul tensiunii arteriale

Diagnosticul  de hipertensiune arterială trebuie confirmat prin măsurători repetate la cabinetul medical, prin monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale sau prin masurători repetate la domiciliu, exceptând situațiile în care HTA este severă (gr 2-3 sau pacienți cu risc înalt) .

Se consideră tensiunea arterială optimă la valori <120/80mmHg, normală 120-129mmHg/80-84mmHg, normal înaltă 130-139/85-89mmHg și hipertensiune >/=140/90mmHg, considerând tensiunea masurată în cabinet (cu stadializare în gradul 1-2,3 ). Dăcă ne referim la media/24 ore a tensiunilor măsurate la monitorizarea ambulatorie, vorbim de HTA la valori>130/80mmHg.

În controlul valorilor tensionale, prima etapă urmărește reducerea tensiunii arteriale sistolice <140mmHg, ulterior valorile țintă se adaptează categoriei de vârstă și afectărilor asociate (sub 69 ani, valori cuprinse între 120-130mmHg, la persoanele peste 70 ani, între 130-140mmHg), iar TA distolică <80mmHg la toate categoriile.

Tratamentul hiperteniunii arteriale

-este inițiat la pacienți cu HTA gr. 2-3 sau gr 1 cu risc cardiovascular crescut

-este preferată terapia inițială cu  o singură pastilă pentru creșterea complianței, în general în dublă  combinație, iar dacă teniunea nu este controlată la dublarea dozei, utilizarea unei triple combinații, ulterior asocierea cu alte clase terapeutice

-atât la începutul tratamentului, cât și pe parcus, sunt necesare investigații  de laborator referitoare la funcția renală, profil lipidic, glicemie a jeun și Hb glicozilată, hemograma, funcția hepatică, analize de urină, ECG pentru excluderea afectării de organ. În situații speciale sugestive clinic, se inițiază teste pentru identificarea situațiilor de hipertensiune secundara.

h. Controlul Diabetului Zaharat

Pacienții cu diabet zaharat sunt considerați pacienți cu risc cardiovascular înalt și foarte înalt, prin urmare controlul valorilor glicemice, în special HbAIc cu ținte cuprinse între 6,5 si 7% în functie de patologia asociată, sunt extrem de importate.

Pe lângă modificarile de stil de viață, abordarea modernă a terapiei diabetului cu utilizarea unor clase de medicamente ce reduc riscul cardiovascular și renal, respectiv inhibitorii de SGLT2 și agoniștii GLP-I este recomandată atât de ghidurile de prevenție, cât și de recentul ghid de diabet zaharat și boli cardiovasculare publicat în 2023.

Aflați mai multe despre Pachetele de Prevenție – Stratificare Risc Cardiovascular elaborate de cardiologii noștri experimentați!

Pentru Programări la Dr. Luminița Rotaru – 021.9636

Auxologico CardioRec face parte din rețeaua Auxologico din Italia, o fundație nonprofit cu peste 65 de ani de tradiție și activitate medicală la cel mai înalt nivel, un nume ce este sinonim cu Excelența în Sănătate și Grija față de pacienți. Acesta face parte, totodată, din Centrul integrat de Imagistică Cardiovasculară al prestigioasei rețele italiene.