Indicații ale utilizării examinării CT Cardiac – Dr. Magdalena Gurzun

Dr. Magdalena Gurzun, Medic Primar Cardiologie, Doctor în Medicină

Șef lucrări UMF Carol Davila

 

Imagistica multimodală este esențială în managementul actual și modern al pacienților cu boli cardiovasculare, iar examinarea prin Computer Tomograf este unul din cei patru piloni esențiali alături de Ecocardiografie, Imagistica prin Rezonanță Magnetică și Imagistica Nucleară.

Accesibilitatea metodei este în creștere, iar indicația corespunzătoare și pregătirea corectă a pacientului de către medicul cardiolog clinician sunt obligatorii în realizarea unei investigații de bună calitate cu beneficiu clinic optim.

Examinarea cardiacă prin Computer Tomograf este o metodă extrem de utilă atât pentru analiza  arterelor coronare, dar și pentru caracterizarea structurală și uneori funcțională a cordului. De subliniat este faptul că metoda este excelentă pentru analiza morfologică, dar are o rezoluție temporală scăzută, determinând astfel o calitate suboptimală a analizei funcționale.

Examinarea are două părți: scanare nativă pentru calcularea scorului de calciu și scanare post administrare substanță de contrast, cu achiziție de tip multibeat, EKG gated (unirea mai multor cicluri cardiace pentru obținerea unei imagini complete a cordului).

Elementele esențiale în pregătirea pacientului sunt legate de toleranța la substanța  de contrast (funcție renală, alergie la substanța de contrast), frecvența cardiacă optimă (este recomandat un ritm regulat sub 65 bpm) și cooperare adecvată a pacientului (necesită apnee prelungită pe perioada examinării).

Imaginile obținute sunt analizate atât pe secțiunile clasice axiale, dar și în modul volum rendering (Exemplul 1) sau multiplanar reconstruction liniar sau curb (Exemplul 2).

Exemplul 1. Reconstrucții volum rendering care pun în evidență (A) originea separată a arterei descendente anterioare și artera circumflexă din sinusul coronar stâng, (B) punte musculară la nivelul arterei descendente anterioare cu compresie și (C) formă particulară a urechiușei atriului stâng.

 

Exemplul 2. Reconstrucția tridimensională a arborelui coronarian (A) și reconstrucția multiplanară liniară a arterei descendente anterioare la un pacient cu stenoze ușoare (B) și severe (C).

 

Principalele indicații ale utilizării clinice a investigațiilor prin CT Cardiac

BOALA CORONARIANĂ ISCHEMICĂ

În aprecierea riscului pentru boală coronariană ischemică se poate utiliza scorul de calciu.  Raportarea scorului total de calciu Agatston și a categoriei corespunzătoare de risc este recomandată, utilizând-o drept instrument clinic de apreciere a riscului cardiovascular. Categoriile de risc ale calciului coronarian sunt următoarele: fără calciu coronarian; risc minim: scor de calciu 1-9; risc scăzut: scor de calciu 10-99; risc moderat: scor de calciu 100-299; risc crescut: scor de calciu ≥ 300.

Examinarea este utilă în diagnosticul bolii coronariene ischemice prin aprecierea severității stenozelor luminale, locației și extinderii plăcii coronariene. Gradarea severității stenozei luminale (procentajul stenozei) se face astfel : fără stenoză, minimă: <25%; ușoară: 25-49%; moderată: 50-69%; severă: 70-99% sau ocluzie.  Pentru pacienții care prezintă placă aterosclerotică coronariană, descrierea compoziției plăcii (adică calcificată, necalcificată și parțial calcificată) și raportarea caracteristicilor de severitate ale plăcii sunt elemente esențiale în managementul clinic al pacientului.

Această posibilitate de a aprecia caracteristicile plăcii de aterom reprezintă valoarea suplimentară de necontestat a Angio CT-ului Coronarian față de orice altă tehnică imagistică.  Utilizarea sistemelor CAC-DRS (Coronary Artery Calcium—Data and Reporting System) și CAD-RADS (Coronary Artery Disease—Reporting And Data System) pentru raportarea standardizată a bolii coronariene este recomandată.

 

BOALA STRUCTURALĂ A INIMII

• Scorul de calciu al valvei aortice cu CT este adecvat pentru a evalua severitatea bolii la pacienții cu măsurători ecocardiografice discordante.
• CT-ul Cardiac este util pentru a evalua dimensiunea inelului aortic și distanța acestuia față de ostiile coronariene, anatomia și dimensiunile rădăcinii aortice și distribuția calcificărilor inelare și subinelare (Exemplul 3), fiind recomandat de rutină înainte de implantare percutană de valvă aortică (TAVI).
• CT-ul Cardiac este adecvat înainte de TAVI pentru a selecta calea de abord
• CT-ul Cardiac post-TAVI este adecvat atunci când există preocupări privind tromboza valvei, endocardita infecțioasă sau degenerarea structurală a valvei.
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru planificarea preprocedurală a intervenției valvulare mitrale transcateter.
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru planificarea preprocedurală a ablației fibrilației atriale și a tahicardiei ventriculare.
• CT-ul Cardiac cu achiziție întârziată (60-90 secunde) este adecvat ca o alternativă la ecografia transesofagiană pentru a exclude tromboza atriului stâng și a apendicelui atrial stâng (LAA).
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru planificarea preprocedurală a închiderii apendicelui atrial stâng (LAA).
• CT-ul Cardiac este util pentru evaluarea protezelor valvulare atât mecanice, cât și biologice, având avantajul că poate realiza cu succes diagnosticul diferențial între panus și tromb

 

Exemplul 3. Analiza în sistolă a morfologiei valvei aortice (A) și măsurarea inelului aortic (B) la un pacient cu valvă aortică tricuspidă și dilatare de aortă ascendentă.

 

CARDIOMIOPATII

• Angiografia coronariană prin Tomografie Computerizată este adecvată la pacienții cu fracție de ejecție redusă și probabilitate pre-test scăzută-intermediară de boală a arterelor coronariene.
• În cazuri selectate, când ecocardiografia și/sau Rezonanță Magnetică Cardiacă nu sunt disponibile sau interpretabile, CT-ul Cardiac poate fi util pentru evaluarea volumelor cardiace, fracției de ejecție și anomaliilor de mișcare a peretelui regional.
• În cazuri selectate, când Rezonanță Magnetică Cardiacă nu este disponibilă sau interpretabilă, imagistica CT ar putea fi utilă pentru a identifica etiologia cardiomiopatiei.
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru evaluarea anatomiei venelor coronariene înainte de plasarea sondei ventriculare stângi în terapia de resincronizare

 

ANOMALII CORONARIENE ȘI BOLI CARDIACE CONGENITALE

• CT-ul Cardiac este adecvat la pacienții cu anomalii coronariene suspectate sau cunoscute.
• CT-ul Cardiac ar putea fi indicat la nou-născuți și la copiii cu boli cardiace congenitale suspectate sau cunoscute în prezența anatomiei complexe, constatărilor extracardiace, dispozitivelor incompatibile cu Rezonanța Magnetică Cardiacă sau a calității slabe a imaginii de Rezonanță Magnetică.
• CT-ul Cardiac este adecvat la nou-născuți, copii și pacienți adulți pentru planificarea procedurilor intervenționale și chirurgicale.

 

ANATOMIA CORONARIANĂ ÎN DISECȚIA AORTICĂ, AVEVRISMELE AORTICE ȘI SCANĂRILE EMBOLIEI PULMONARE

• Angiografia CT activată de ECG este adecvată la pacienții care prezintă simptome de disecție aortică și embolie pulmonară pentru a permite evaluarea arterelor coronariene (în funcție de tehnologia CT disponibilă și de formarea medicului interpretator). „Triple rule out” reprezintă o investigație extrem de utilă în serviciile de urgență pentru excluderea prin Angio CT a celor trei patologii principale care determină durere precordială (disecție de aortă, embolie pulmonară, infarct miocardic acut).
• Angiografia CT activată de ECG este adecvată la primul diagnostic și la urmărirea după repararea anevrismului aortic toracic pentru a permite evaluarea arterelor coronariene (în funcție de tehnologia CT disponibilă și de formarea medicului care va interpreta rezultatul).

 

Bibliografie

Pontone G, Rossi A, Guglielmo M et al Clinical applications of cardiac computed tomography: a consensus paper of the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2022:23.

 

---