Ghidul de fibrilație atrială ESC/EATSC 2024 – NOUTĂȚI – Dr. Luminița Rotaru, Cardiolog, Director Medical Cardiorec

Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie cardiacă la nivel mondial și este asociată cu o morbiditate și o mortalitate semnificative, în Europa incidența anuală fiind de aproximativ 5 cazuri la 1.000 de persoane, crescând exponențial odată cu înaintarea în vârstă, cu impact și asupra pacienților care prezintă afectiunea, cât și asupra rudelor și societății.

Societatea Europeana de Cardiologie (ESC) și Asociația Europeană de Chirurgie Cardio-Toracică (EATSC) au lansat în 2024 noul ghid privind managementul fibrilației atriale (Ghidul anterior fiind publicat în 2020 cu intenția de a menține un ciclu de actualizare la 4 ani) ca o necesitate de îmbunătățire a îngrijirii pacienților cu fibrilație atrială (FA), pacienți care prezintă un spectru extrem de variat etiologic, de manifestări, de complicații și, în consecință, de abordări terapeutice.

 

Ghidul propune o abordare structurată denumită AF-CARE ce cuprinde 4 piloni:

C – se pune accentul pe comorbidități și managementul factorilor de risc pentru a reduce recurența și progresia FA

A – evitarea accidentului vascular cerebral și tromboembolismul prin noi recomandări privind terapia anticoagulantă

R – reducerea simptomelor prin controlul frecvenței cardiace sau/și a ritmului, punându-se accent pe ablația FA ca și optiune de primă linie pentru pacienții selectați

E – evaluare și reevaluare în dinamică

Aceste căi de abordare furnizează îndrumări clare, pas cu pas, pentru îngrijirea personalizată a pacientului cu FA, putând fi adaptate pe masură ce FA și starea (non)cardiovasculară a pacientului se modifică în timp pentru ca această tulburare de ritm poate însoți ani de zile pacienții care își pot modifica semnificativ datele clinice față de prima evaluare

 

C – Comorbidități și managementul factorilor  de risc

Se pune accent pe identificarea și gestionarea factorilor de risc ca parte a îngrijirii FA, având ca scop prevenirea și reducerea efectelor adverse ale acesteia. Controlul HTA, controlul glicemiei, exerciții fizice regulate, gestionarea apneei în somn, reducerea consumului de alcool (<30g/săptămână), gestionarea greutății pentru pacienții supraponderali sau obezi, managementul corect al insuficienței cardiace reprezintă principalele obiective în preventia fibrilației atriale.

Cu toate acestea, comorbiditățile noncardiace: pulmonare, tiroidiene, infecțioase sunt frecvent întâlnite și managementul lor poate preveni apariția și recurența episoadelor de FA. Factori declanșatori ai FA de tipul sepsisului, consumului de alcool, consumul de droguri, afecțiunile inflamatorii cronice au abordări specifice inclusiv în ceea ce priveste anticoagularea.

Gestionarea eficientă a factorilor de risc poate îmbunătăți simptomele și calitatea vieții, poate reduce recurențele sau încetini progresia și pot îmbunătăți rezultatele stategiilor de control ale ritmului, respectiv menținerea ritmului sinusal după restabilirea acestuia.

 

A – Evitarea accidentului vascular cerebral (AVC) și terapia anticoagulantă

FA crește semnificativ riscul de accident vascular ischemic (de 5 ori) și tromboembolism, indiferent de tipul acesteia: paroxistică, persistentă sau permanentă.

Anticoagularea orală este recomandată pentru toți pacienții eligibili folosind scala de risc CHA2DS2-VA, cu puncte atribuite factorilor de risc de accident vascular independent:

• Insuficiența cardiacă – 1p
• Hipertensiunea arterială – 1p
• Vârsta ≥ 75 – 2p
• Diabet zaharat – 1p
• Accident vascular cerebral/embolic tranzitoriu anterior – 2p
• Boala vasculară – 1p
• Vârsta  65-74 ani – 1p

și eliminându-se criteriul de gen deoarece sexul feminin nu mai este considerat un factor de risc embolic  independent, ci un modificator al riscului doar la persoanele în vârstă. Această modificare a urmărit simplificarea evaluării riscului de accident vascular cerebral.

Scorul CHA2DS2-VA≥2 este considerat cu risc tromboembolic ridicat, în timp ce CHA2DS2-VA=1 este un factor de risc embolic ridicat când anticoagularea se ia în considerare.

Anticoagularea recomandată este reprezentată de anticoagulante directe (AOD) cu  excepția cazurilor de stenoză mitrală moderat-severă sau prezența valvelor mecanice, când se utilizează antivitamine K (AVK).  Chiar daca ritmul sinusal este menținut sau orice simptome legate de prezența FA sunt absente, pacienții trebuie să continue anticoagularea orală datorită riscului persistent de accident vascular și tromboembolism.

Recomandarea ghidului este ca riscul tromboembolic și ischemic, respectiv hemoragic, să fie reevaluat periodic, în concordanță cu profilul dinamic al fiecarui pacient.

La unii pacienții de peste 75 ani cu INR stabil și combinații de medicamente sau comorbidități, recomandarea este să se păstreaze antivitaminele K datorită riscului de sângerări crescute și, în general, nu se recomandă trecerea de rutină de la un DOAC la altul sau de la un DOAC la antivitamina K fără o indicație clară.

Inchiderea urechiușei atriului stâng prin mai multe tehnici (chirurgicale sau intervenționale cu ajutorul unor device-uri) este recomandată ca adjuvant la anticoagularea orală.

 

R- Reducerea simptomelor prin controlul frecvenței cardiace sau/și ritmului

O prioritate este restabilirea precoce a ritmului sinusal și menținerea acestuia.

Ablația cu cateter reprezintă acum indicație de clasa I A sau primă linie ca și terapie pentru fibrilație atrială paroxistică pentru controlul ritmului cu scopul de a reduce simptomele recurente și progresia tulburării de ritm. Acest lucru nu înseamnă că fiecare pacient cu fibrilație ar trebui să fie supus ablației cu cateter, pacienții trebuie informați despre această posibilitate ca și o componentă a pilonului AF-CARE, fiecare decizie trebuie luată împreună cu pacientul, luând în calcul riscurile și beneficiile. Prima linie nu înseamnă prima dată, fibrilatia atrială având o evoluție naturală imprevizibilă, uneori existând episoade unice sau recidive extrem de rare.

În fibrilația persistentă, accentul se pune pe cardioversia electrică și evaluarea beneficiilor restabilirii ritmului sinusal urmată de management medical. Față de ghidul anterior, Cardioversia este recomandata la un interval mai scurt de la debut pentru pacienții care nu au primit anticoagulare anterioară sau la care nu s-a exclus prezența de trombi la nivelul urechiușei atriului stâng la ecocardiografia transesofagiană. Ablația cu cateter se poate lua în considerare la pacienții cu fibrilație atrială persistentă care sunt intoleranți sau rezistenți la medicamentele antiaritmice.

Se păstrează recomandarea de  ablație la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă și cardiomiopatie secundară tahicardiei, de asemenea, prin abordare individualizată.

Ablația hibridă (chirurgicală si intervențională) este luată în considerare pentru fibrilația atriaăa persistentă refractară la tratametul medical.

Ablația chirurgicală este recomandată pacienților cu fibrilație atrială supuși unei intervenții chirurgicale mitrale.

 

E – Evaluare și reevaluare în dinamică

Evaluarea și reevaluarea regulate pentru detectarea modificărilor cardiace structurale și funcționale precum și evaluarea dezvoltării de comorbidități, aderența la tratament contribuie la îmbunătățirea simptomatologiei și a calității vieții, inclusiv pentru  identificarea și tratarea la timp a factorilor de risc individual. Reevaluarea este recomandată la 6 luni sau anual, în funcție de comorbidități și de evoluția clinică.

 

FA este cea mai frecventă aritmie detectată la nivel mondial și, cu toate  acestea, rămâne adesea nediagnosticată, iar prevalența sa este estimată în creștere pe fondul creșterii numărului populației, îmbătrânirii și supraviețuirii îmbunătățite a altor afecțiuni cardiace.

Screening-ul populațional prin evaluarea de rutină a ritmului cardiac în cadrul vizitelor medicale este recomandat tuturor persoanelor peste 65 ani. Informarea populației, inclusiv prin elaborarea ghidului pentru pacienții cu fibrilație atrială, privind opțiunile de tratament și recomandari privind “cum să trăiești cu fibrilație atrială” reprezintă o abordare valoroasă a Ghidului pentru managementul FA-2024.

 

---

 

*Informațiile prezentate în articolele de pe www.cardiorec.com au un scop informativ și nu substituie consultația medicală. Fiecare pacient are nevoi și simptome specifice, influențate de factori precum stilul de viață, vârsta și starea generală de sănătate. Prin urmare, pentru un diagnostic precis și recomandări personalizate, este esențială o evaluare medicală de specialitate în cadrul unei consultații de cardiologie.