Societatea Europeana de Cardiologie (ESC) și Asociația Europeană de Chirurgie Cardio-Toracică (EATSC) au lansat în 2024 noul ghid privind managementul fibrilației atriale (Ghidul anterior fiind publicat în 2020 cu intenția de a menține un ciclu de actualizare la 4 ani) ca o necesitate de îmbunătățire a îngrijirii pacienților cu fibrilație atrială (FA), pacienți care prezintă un spectru extrem de variat etiologic, de manifestări, de complicații și, în consecință, de abordări terapeutice.

Ghidul propune o abordare structurată denumită AF-CARE ce cuprinde 4 piloni:

C – se pune accentul pe comorbidități și managementul factorilor de risc pentru a reduce recurența și progresia FA

A – evitarea accidentului vascular cerebral și tromboembolismul prin noi recomandări privind terapia anticoagulantă

R – reducerea simptomelor prin controlul frecvenței cardiace sau/și a ritmului, punându-se accent pe ablația FA ca și optiune de primă linie pentru pacienții selectați

E – evaluare și reevaluare în dinamică

Aceste căi de abordare furnizează îndrumări clare, pas cu pas, pentru îngrijirea personalizată a pacientului cu FA, putând fi adaptate pe masură ce FA și starea (non)cardiovasculară a pacientului se modifică în timp pentru ca această tulburare de ritm poate însoți ani de zile pacienții care își pot modifica semnificativ datele clinice față de prima evaluare

C – Comorbidități și managementul factorilor  de risc

Se pune accent pe identificarea și gestionarea factorilor de risc ca parte a îngrijirii FA, având ca scop prevenirea și reducerea efectelor adverse ale acesteia. Controlul HTA, controlul glicemiei, exerciții fizice regulate, gestionarea apneei în somn, reducerea consumului de alcool (<30g/săptămână), gestionarea greutății pentru pacienții supraponderali sau obezi, managementul corect al insuficienței cardiace reprezintă principalele obiective în preventia fibrilației atriale.

Cu toate acestea, comorbiditățile noncardiace: pulmonare, tiroidiene, infecțioase sunt frecvent întâlnite și managementul lor poate preveni apariția și recurența episoadelor de FA. Factori declanșatori ai FA de tipul sepsisului, consumului de alcool, consumul de droguri, afecțiunile inflamatorii cronice au abordări specifice inclusiv în ceea ce priveste anticoagularea.

Gestionarea eficientă a factorilor de risc poate îmbunătăți simptomele și calitatea vieții, poate reduce recurențele sau încetini progresia și pot îmbunătăți rezultatele stategiilor de control ale ritmului, respectiv menținerea ritmului sinusal după restabilirea acestuia.

A – Evitarea accidentului vascular cerebral (AVC) și terapia anticoagulantă

FA crește semnificativ riscul de accident vascular ischemic (de 5 ori) și tromboembolism, indiferent de tipul acesteia: paroxistică, persistentă sau permanentă.

Anticoagularea orală este recomandată pentru toți pacienții eligibili folosind scala de risc CHA2DS2-VA, cu puncte atribuite factorilor de risc de accident vascular independent:

• Insuficiența cardiacă – 1p
• Hipertensiunea arterială – 1p
• Vârsta ≥ 75 – 2p
• Diabet zaharat – 1p
• Accident vascular cerebral/embolic tranzitoriu anterior – 2p
• Boala vasculară – 1p
• Vârsta  65-74 ani – 1p

și eliminându-se criteriul de gen deoarece sexul feminin nu mai este considerat un factor de risc embolic  independent, ci un modificator al riscului doar la persoanele în vârstă. Această modificare a urmărit simplificarea evaluării riscului de accident vascular cerebral.

Scorul CHA2DS2-VA≥2 este considerat cu risc tromboembolic ridicat, în timp ce CHA2DS2-VA=1 este un factor de risc embolic ridicat când anticoagularea se ia în considerare.

Anticoagularea recomandată este reprezentată de anticoagulante directe (AOD) cu  excepția cazurilor de stenoză mitrală moderat-severă sau prezența valvelor mecanice, când se utilizează antivitamine K (AVK).  Chiar daca ritmul sinusal este menținut sau orice simptome legate de prezența FA sunt absente, pacienții trebuie să continue anticoagularea orală datorită riscului persistent de accident vascular și tromboembolism.

Recomandarea ghidului este ca riscul tromboembolic și ischemic, respectiv hemoragic, să fie reevaluat periodic, în concordanță cu profilul dinamic al fiecarui pacient.

La unii pacienții de peste 75 ani cu INR stabil și combinații de medicamente sau comorbidități, recomandarea este să se păstreaze antivitaminele K datorită riscului de sângerări crescute și, în general, nu se recomandă trecerea de rutină de la un DOAC la altul sau de la un DOAC la antivitamina K fără o indicație clară.

Inchiderea urechiușei atriului stâng prin mai multe tehnici (chirurgicale sau intervenționale cu ajutorul unor device-uri) este recomandată ca adjuvant la anticoagularea orală.

R- Reducerea simptomelor prin controlul frecvenței cardiace sau/și ritmului

O prioritate este restabilirea precoce a ritmului sinusal și menținerea acestuia.

Ablația cu cateter reprezintă acum indicație de clasa I A sau primă linie ca și terapie pentru fibrilație atrială paroxistică pentru controlul ritmului cu scopul de a reduce simptomele recurente și progresia tulburării de ritm. Acest lucru nu înseamnă că fiecare pacient cu fibrilație ar trebui să fie supus ablației cu cateter, pacienții trebuie informați despre această posibilitate ca și o componentă a pilonului AF-CARE, fiecare decizie trebuie luată împreună cu pacientul, luând în calcul riscurile și beneficiile. Prima linie nu înseamnă prima dată, fibrilatia atrială având o evoluție naturală imprevizibilă, uneori existând episoade unice sau recidive extrem de rare.

În fibrilația persistentă, accentul se pune pe cardioversia electrică și evaluarea beneficiilor restabilirii ritmului sinusal urmată de management medical. Față de ghidul anterior, Cardioversia este recomandata la un interval mai scurt de la debut pentru pacienții care nu au primit anticoagulare anterioară sau la care nu s-a exclus prezența de trombi la nivelul urechiușei atriului stâng la ecocardiografia transesofagiană. Ablația cu cateter se poate lua în considerare la pacienții cu fibrilație atrială persistentă care sunt intoleranți sau rezistenți la medicamentele antiaritmice.

Se păstrează recomandarea de  ablație la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă și cardiomiopatie secundară tahicardiei, de asemenea, prin abordare individualizată.

Ablația hibridă (chirurgicală si intervențională) este luată în considerare pentru fibrilația atriaăa persistentă refractară la tratametul medical.

Ablația chirurgicală este recomandată pacienților cu fibrilație atrială supuși unei intervenții chirurgicale mitrale.

E – Evaluare și reevaluare în dinamică

Evaluarea și reevaluarea regulate pentru detectarea modificărilor cardiace structurale și funcționale precum și evaluarea dezvoltării de comorbidități, aderența la tratament contribuie la îmbunătățirea simptomatologiei și a calității vieții, inclusiv pentru  identificarea și tratarea la timp a factorilor de risc individual. Reevaluarea este recomandată la 6 luni sau anual, în funcție de comorbidități și de evoluția clinică.

FA este cea mai frecventă aritmie detectată la nivel mondial și, cu toate  acestea, rămâne adesea nediagnosticată, iar prevalența sa este estimată în creștere pe fondul creșterii numărului populației, îmbătrânirii și supraviețuirii îmbunătățite a altor afecțiuni cardiace.

Screening-ul populațional prin evaluarea de rutină a ritmului cardiac în cadrul vizitelor medicale este recomandat tuturor persoanelor peste 65 ani. Informarea populației, inclusiv prin elaborarea ghidului pentru pacienții cu fibrilație atrială, privind opțiunile de tratament și recomandari privind “cum să trăiești cu fibrilație atrială” reprezintă o abordare valoroasă a Ghidului pentru managementul FA-2024.

*Informațiile prezentate în articolele de pe www.cardiorec.com au un scop informativ și nu substituie consultația medicală. Fiecare pacient are nevoi și simptome specifice, influențate de factori precum stilul de viață, vârsta și starea generală de sănătate. Prin urmare, pentru un diagnostic precis și recomandări personalizate, este esențială o evaluare medicală de specialitate în cadrul unei consultații de cardiologie.

Director Medical Auxologico Cardiorec

Abordarea imagistică multimodală utilizată pentru caracterizarea cu acuratețe a structurii și funcției inimii a pătruns în practica de zi cu zi a evaluării pacienților cu afectare cardiacă. Ecocardiografia reprezintă “poarta de intrare“ în lumea imagisticii multimodale, având ca principale avantaje:

• oferirea informației în timp real, ridicând suspiciunea de diagnostic care este ulterior confirmat prin CT Cardiac sau RMN Cardiac, în special în cazurile complexe care necesită informații suplimentare structurale sau cu rol în stabilirea etiologiei;
• urmărirea în dinamică a evoluției;
• noninvazivitate;
• accesibilitate;
• reproductibilitate.

Tipuri de ecocardiografie

A.ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICĂ – cu tehnicile clasice (bidimensională (2D), Doppler color, Doppler continuu, Doppler pulsat), precum și cu cele mai recente (Doppler tisular, ecografia tridimensională (3D) și speckle tracking) permite evaluarea dimensiunilor și funcției inimii, analiza anatomiei detaliate (în special ecografia 3D) și funcției sistemului valvular, cu rol direct în perspectiva indicației de intervenție chirurgicală.

Speckle tracking, ce studiază strain-ul miocardic sau deformarea în special a fibrelor longitudinale, poate detecta disfuncția miocardică subclinică (de exemplu, prin strain longitudinal global – GLS) la pacienții cu factori de risc pentru cardiomiopatii, în timpul tratamentulului oncologic chimioterapic cardiotoxic, fiind criteriu imagistic în diagnosticul anumitor tipuri de cardiomiopatii, precum amiloidoză sau boli genetice. Tehnica este utilizată și în monitorizarea pacientilor cu insuficiență cardiacă, inclusiv ca factor de prognostic, precum și în detectarea ischemiei miocardice (Exemplele 1 și 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

Exemplul 1. Pacient cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cu afectarea severă a strain-ului, VS, VD și AS, în corelație cu disfunctia sistolică biventriculară (imagini a, b, c, d).

(e)

(f)

(g)

Exemplul 2. Pacient oligosimptomatic, consumator cronic de alcool, venit pentru evaluare oncologică, cu coronare permeabile, la care ecocardiografia evidențiază afectare severă a strainului AS, VS, cu afectare ușoară a FE VS fără un pattern clar pentru o cardiomiopatie genetică (imagini e, f, g).

B. ECOCARDIOGRAFIE DE CONTRAST – utilizează agenți de contrast de tip microbule (Sonovue) ce cresc calitatea imaginilor la pacienții cu fereastră acustică dificilă (una dintre principalele limite ale ecocardiografiei transtoracice) prin vizualizarea mai bună a endocardului, ceea ce permite aprecierea cu o mai mare acuratețe a funcției ventriculare globale și segmentare, prezența tulburărilor de perfuzie, diagnosticul pozitiv al trombozei cardiace. (Exemplul 4)

Prin utilizarea agenților de contrast de tip ser fiziologic barbotat se pot identifica sunturi intracardiace de tip defect septal atrial, foramen ovalis patent cu implicații speciale în practica clinică. (Exemplul 3).

(h)

Exemplul 3. Ecocardigrafie cu contrast cu ser fiziologic barbotat la o pacientă cu accidente vasculare embolice la care s-a evidențiat prezența substanței de contrast în peste 4 cicluri consecutive la manevrele dinamice: foramen ovalis patent (imagine h).

(i)

(j)

(k)

Exemplul 4. Ecocardiografie cu contrast SonoVue la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă și suspiciune de tromboză intraventriculară la ecografia transtoracică (i) și transesofagiană (j); examinarea cu contrast nu a evidențiat aspect de tromb (k), aspect confirmat la RMN Cardiac (cordaj tendinos rupt).

C. ECOCARDIOGRAFIE DE STRES – reprezintă evaluarea ecografică în timpul efortului fizic (pe o bicicletă statică) sau în timpul administrării unor substanțe ce cresc ritmul cardiac și contractilitatea miocardului (dopamina). Este folosită în detectarea ischemiei miocardice, în evaluarea severității leziunilor coronariene aflate la limita semnificației hemodinamice, utilă în decizia terapeutică de efectuare a angioplastiei, intervenției chirurgicale sau tratamentului medicamentos. De asemenea, este importantă în evaluarea funcției și viabilității ventriculului stâng, cu impact în decizia terapeutică.

D. ECOCARDIOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ – evaluarea prin intermediul unui transductor esofagian ce permite obținerea unor imagini cu acuratețe crescută 2D și 3D cu rol important în stabilirea severitătii, mecanismelor și etiologiei afectărilor valvulare (Exemplul 5), în evaluarea protezelor, diagnosticul endocarditei bacteriene, evaluarea sunturilor intracardiace, a foramen ovalis patent, identificarea surselor de embolie de la nivelul atriului stâng cu impact în decizia de conversie a fibrilației atriale, evaluarea patologiei aortice, tumorilor cardiace și, mai nou, în ghidarea procedurilor intervenționale de tip TAVI (înlocuire valva aortică transcateter) și reparații percutane ale valvei mitrale (MitraClip), închiderea DSA sau FOP.

(l)

(m)

(n)

(o)

Exemplul 5. Examen transesofagian la o pacientă cu dublu obstacol subvalvular aortic sugerat transtoracic (hipertrofie septală și membrană subvalvulară) confirmata TEE (imaginile i-j) și la CT Cardiac (imaginile k-l).

Prin tehnicile noi și aplicațiile automatizate, disponibile pe ecografele moderne, ecocardiografia reprezintă prima linie în imagistica de înaltă performanță furnizând informații ce pot necesita evaluări complementare de tipul Tomografiei, Rezonanței Magnetice Cardiace și Imagisticii Nucleare. 

Punctele forte ale ecocardiografiei ce o definesc ca “poartă de intrare“ în imagistica multimodală sunt reprezentate de capacitatea de diagnosticare, evaluare și monitorizare facilă atât în ambulator, cât și în urgență sau la patul bolnavului în unitățile de terapie. Limitele sunt legate de dificultățile de examinare legate de fereastra acustică dificilă la persoanele obeze sau cu afecțiuni pulmonare, de performanțele diferite ale ecocardiografelor și, nu în ultimul rând, de experienta examinatorului. Este evident că valoarea imagisticii multimodale este augmentată de comunicarea în cadrul echipei HEART TEAM.

a.Diagnosticul etiologic al insuficienței cardiace:

• boală cardiacă ischemică vs. non-ischemică
• cardiomiopatii specifice (inflamatorii/infiltrative)
• ghidarea biopsiei endomiocardice

b. Măsurarea cu acuratețe a fracției de ejecție a ventriculului stâng

c.Monitorizarea volumelor cardiace

d.Stratificarea riscului (evaluarea zonelor de fibroză)

SINDROMUL DE DURERE TORACICĂ

a.Sindroame coronariene cronice (Exemplul 1):

• Diagnosticul ischemiei miocardice
• Ghidarea revascularizării miocardice

Exemplul 1. Sechelă de infarct miocardic transmural în teritoriul anterior și infarct miocardic subendocardic în teritoriul infero-lateral. Tromb apical.

b.Sindroame coronariene acute:

• Evaluarea miocardului hibernant (la risc)
• Evidențierea obstrucției microvasculare (fenomen de no-reflow) sau a hemoragiei intramiocardicec.

c.Sindroame coronariene acute fără leziuni coronariene semnificative (Exemplul 2):

• Confirmarea diagnosticului
• Evaluarea etiologiei non-ischemice (sindrom Tako-Tsubo, miocardită, embolie)

Exemplul 2. Miocardită acută

EVALUAREA CARDIOMIOPATIILOR (Exemplele 3 și 4)

• Hipertrofia ventriculară stângă (diagnosticul diferențial între cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia hipertensivă, amiloidoză, cordul atletic)
• Cardiomiopatia dilatativă
• Cardiotoxicitatea (evaluarea riscului pre-chimioterapie, monitorizarea tratamentului)
• Afecțiuni inflamatorii sistemice (Lupus, Sarcoidoză, Artrită reumatoidă, Scleroză sistemică)
• Evaluarea pacienților supraviețuitori ai MSC/screening familial
• Etiologii neclare (modificări ECG nespecifice, modificări ale markerilor enzimatici – troponină, funcție VS la limita valorilor normale)

Exemplul 3. Amiloidoză cardiacă

Exemplul 4. Cardiomiopatie hipertrofică non-obstructivă si bicuspidie aortică cu stenoză medie.

EVALUAREA CAVITĂȚILOR CARDIACE DREPTE

-dimensiuni AD/VD, caracterizarea morfologică a ventriculului drept – cardiomiopatia aritmogenă, hipertensiunea pulmonară

EVALUAREA BOLILOR CARDIACE CONGENITALE (Exemplul 5)

-diagnostic, cuantificarea raportului de fluxuri sistemic/pulmonar – QP/QS

Exemplul 5. Patologie congenitală complexă cu transpoziție de vase mari corectată congenital, DSV de tip inlet de dimensiuni mari (3 cm)

EVALUAREA FORMAȚIUNILOR INTRACARDIACE (TUMORI/TROMBI)

EVALUAREA AFECȚIUNILOR PERICARDICE (PERICARDITĂ ACUTĂ/CRONICĂ, LICHID PERICARDIC) (Exemplul 6)

Exemplul 6. Pericardită efuzivă în cantitate mare

EVALUAREA VALVULOPATIILOR (Exemplul 7)

• confirmarea diagnosticului
• evaluarea morfologiei valvulare, evidențierea mecanismului stenozei/regurgitării valvulare
• calculul ariei valvulare prin planimetrie
• evaluarea regurgitărilor valvulare (volumul regurgitant și fracția regurgitantă)

Exemplul 7. Bicuspidie aortică

EVALUAREA AORTEI (SINDROAME AORTICE), A DRENAJULUI VENOS, A COMUNICĂRILOR ARTERIO-VENOASE (Exemplele 8 și 9)

Exemplul 8. Anevrism de rădăcină aortică

 

Exemplul 9. Venă cavă superioară stângă

 

---

Aflați mai multe despre Pachetele de Prevenție – Stratificare Risc Cardiovascular elaborate de cardiologii noștri experimentați!

---

 

Programări RMN Cardiac – 021.9636

 

---

 

Auxologico CardioRec face parte din rețeaua Auxologico din Italia, o fundație nonprofit cu peste 65 de ani de tradiție și activitate medicală la cel mai înalt nivel, un nume ce este sinonim cu Excelența în Sănătate și Grija față de pacienți. Acesta face parte, totodată, din Centrul integrat de Imagistică Cardiovasculară al prestigioasei rețele italiene.

 

 

Dr. Magdalena Gurzun, Medic Primar Cardiologie, Doctor în Medicină

Șef lucrări UMF Carol Davila

Imagistica multimodală este esențială în managementul actual și modern al pacienților cu boli cardiovasculare, iar examinarea prin Computer Tomograf este unul din cei patru piloni esențiali alături de Ecocardiografie, Imagistica prin Rezonanță Magnetică și Imagistica Nucleară.

Accesibilitatea metodei este în creștere, iar indicația corespunzătoare și pregătirea corectă a pacientului de către medicul cardiolog clinician sunt obligatorii în realizarea unei investigații de bună calitate cu beneficiu clinic optim.

Examinarea cardiacă prin Computer Tomograf este o metodă extrem de utilă atât pentru analiza  arterelor coronare, dar și pentru caracterizarea structurală și uneori funcțională a cordului. De subliniat este faptul că metoda este excelentă pentru analiza morfologică, dar are o rezoluție temporală scăzută, determinând astfel o calitate suboptimală a analizei funcționale.

Examinarea are două părți: scanare nativă pentru calcularea scorului de calciu și scanare post administrare substanță de contrast, cu achiziție de tip multibeat, EKG gated (unirea mai multor cicluri cardiace pentru obținerea unei imagini complete a cordului).

Elementele esențiale în pregătirea pacientului sunt legate de toleranța la substanța  de contrast (funcție renală, alergie la substanța de contrast), frecvența cardiacă optimă (este recomandat un ritm regulat sub 65 bpm) și cooperare adecvată a pacientului (necesită apnee prelungită pe perioada examinării).

Imaginile obținute sunt analizate atât pe secțiunile clasice axiale, dar și în modul volum rendering (Exemplul 1) sau multiplanar reconstruction liniar sau curb (Exemplul 2).

Exemplul 1. Reconstrucții volum rendering care pun în evidență (A) originea separată a arterei descendente anterioare și artera circumflexă din sinusul coronar stâng, (B) punte musculară la nivelul arterei descendente anterioare cu compresie și (C) formă particulară a urechiușei atriului stâng.

Exemplul 2. Reconstrucția tridimensională a arborelui coronarian (A) și reconstrucția multiplanară liniară a arterei descendente anterioare la un pacient cu stenoze ușoare (B) și severe (C).

Principalele indicații ale utilizării clinice a investigațiilor prin CT Cardiac

BOALA CORONARIANĂ ISCHEMICĂ

În aprecierea riscului pentru boală coronariană ischemică se poate utiliza scorul de calciu.  Raportarea scorului total de calciu Agatston și a categoriei corespunzătoare de risc este recomandată, utilizând-o drept instrument clinic de apreciere a riscului cardiovascular. Categoriile de risc ale calciului coronarian sunt următoarele: fără calciu coronarian; risc minim: scor de calciu 1-9; risc scăzut: scor de calciu 10-99; risc moderat: scor de calciu 100-299; risc crescut: scor de calciu ≥ 300.

Examinarea este utilă în diagnosticul bolii coronariene ischemice prin aprecierea severității stenozelor luminale, locației și extinderii plăcii coronariene. Gradarea severității stenozei luminale (procentajul stenozei) se face astfel : fără stenoză, minimă: <25%; ușoară: 25-49%; moderată: 50-69%; severă: 70-99% sau ocluzie.  Pentru pacienții care prezintă placă aterosclerotică coronariană, descrierea compoziției plăcii (adică calcificată, necalcificată și parțial calcificată) și raportarea caracteristicilor de severitate ale plăcii sunt elemente esențiale în managementul clinic al pacientului.

Această posibilitate de a aprecia caracteristicile plăcii de aterom reprezintă valoarea suplimentară de necontestat a Angio CT-ului Coronarian față de orice altă tehnică imagistică.  Utilizarea sistemelor CAC-DRS (Coronary Artery Calcium—Data and Reporting System) și CAD-RADS (Coronary Artery Disease—Reporting And Data System) pentru raportarea standardizată a bolii coronariene este recomandată.

BOALA STRUCTURALĂ A INIMII

• Scorul de calciu al valvei aortice cu CT este adecvat pentru a evalua severitatea bolii la pacienții cu măsurători ecocardiografice discordante.
• CT-ul Cardiac este util pentru a evalua dimensiunea inelului aortic și distanța acestuia față de ostiile coronariene, anatomia și dimensiunile rădăcinii aortice și distribuția calcificărilor inelare și subinelare (Exemplul 3), fiind recomandat de rutină înainte de implantare percutană de valvă aortică (TAVI).
• CT-ul Cardiac este adecvat înainte de TAVI pentru a selecta calea de abord
• CT-ul Cardiac post-TAVI este adecvat atunci când există preocupări privind tromboza valvei, endocardita infecțioasă sau degenerarea structurală a valvei.
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru planificarea preprocedurală a intervenției valvulare mitrale transcateter.
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru planificarea preprocedurală a ablației fibrilației atriale și a tahicardiei ventriculare.
• CT-ul Cardiac cu achiziție întârziată (60-90 secunde) este adecvat ca o alternativă la ecografia transesofagiană pentru a exclude tromboza atriului stâng și a apendicelui atrial stâng (LAA).
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru planificarea preprocedurală a închiderii apendicelui atrial stâng (LAA).
• CT-ul Cardiac este util pentru evaluarea protezelor valvulare atât mecanice, cât și biologice, având avantajul că poate realiza cu succes diagnosticul diferențial între panus și tromb

Exemplul 3. Analiza în sistolă a morfologiei valvei aortice (A) și măsurarea inelului aortic (B) la un pacient cu valvă aortică tricuspidă și dilatare de aortă ascendentă.

CARDIOMIOPATII

• Angiografia coronariană prin Tomografie Computerizată este adecvată la pacienții cu fracție de ejecție redusă și probabilitate pre-test scăzută-intermediară de boală a arterelor coronariene.
• În cazuri selectate, când ecocardiografia și/sau Rezonanță Magnetică Cardiacă nu sunt disponibile sau interpretabile, CT-ul Cardiac poate fi util pentru evaluarea volumelor cardiace, fracției de ejecție și anomaliilor de mișcare a peretelui regional.
• În cazuri selectate, când Rezonanță Magnetică Cardiacă nu este disponibilă sau interpretabilă, imagistica CT ar putea fi utilă pentru a identifica etiologia cardiomiopatiei.
• CT-ul Cardiac este adecvat pentru evaluarea anatomiei venelor coronariene înainte de plasarea sondei ventriculare stângi în terapia de resincronizare

ANOMALII CORONARIENE ȘI BOLI CARDIACE CONGENITALE

• CT-ul Cardiac este adecvat la pacienții cu anomalii coronariene suspectate sau cunoscute.
• CT-ul Cardiac ar putea fi indicat la nou-născuți și la copiii cu boli cardiace congenitale suspectate sau cunoscute în prezența anatomiei complexe, constatărilor extracardiace, dispozitivelor incompatibile cu Rezonanța Magnetică Cardiacă sau a calității slabe a imaginii de Rezonanță Magnetică.
• CT-ul Cardiac este adecvat la nou-născuți, copii și pacienți adulți pentru planificarea procedurilor intervenționale și chirurgicale.

ANATOMIA CORONARIANĂ ÎN DISECȚIA AORTICĂ, AVEVRISMELE AORTICE ȘI SCANĂRILE EMBOLIEI PULMONARE

• Angiografia CT activată de ECG este adecvată la pacienții care prezintă simptome de disecție aortică și embolie pulmonară pentru a permite evaluarea arterelor coronariene (în funcție de tehnologia CT disponibilă și de formarea medicului interpretator). „Triple rule out” reprezintă o investigație extrem de utilă în serviciile de urgență pentru excluderea prin Angio CT a celor trei patologii principale care determină durere precordială (disecție de aortă, embolie pulmonară, infarct miocardic acut).
• Angiografia CT activată de ECG este adecvată la primul diagnostic și la urmărirea după repararea anevrismului aortic toracic pentru a permite evaluarea arterelor coronariene (în funcție de tehnologia CT disponibilă și de formarea medicului care va interpreta rezultatul).

Bibliografie

Pontone G, Rossi A, Guglielmo M et al Clinical applications of cardiac computed tomography: a consensus paper of the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2022:23.

Definiții și stratificarea riscului (1)

Ghidul Societătii Europene de Cardiologie, elaborat împreună cu Asociația Europeană de Hematologie, Societatea de Radioterapie și Societatea Internațională de Cardio-oncologie în anul 2022, este primul ghid cu referire la cardio-oncologie și realizează, practic, o punere la punct a unui domeniu extrem de complex, în dezvoltare și cu studii limitate.

Ghidul clarifică o serie de termeni, precum definiția, diagnosticul, tratamentul și prevenția cardiotoxicității legate direct sau indirect de terapia oncologică sau prezența afecțiunii oncologice.

Ghidul realizează o abordare personalizată a supravegherii cardiovasculare bazată pe riscul de cardiotoxicitate în timpul terapiei și după 12 luni de la întrerupere sau pe termen lung, după finalizarea tratamentelor oncologice.  Principiul de la care se pleacă este acela că riscul de a dezvolta cardiotoxicitate în timpul sau după finalizarea tratamentelor oncologice este legat de riscul inițial care se modifică în timp în funcție de tipul de cancer și de tipul de tratament urmat.

Definiții

Este propusă utilizarea terminologiei de Disfuncție cardiacă legată de terapia oncologică pentru a descrie fenomenele de insuficiență cardiacă și cardiomiopatie, alături de alte afectări precum miocardită, toxicitate vasculară, hipertensiune arterială, aritmii cardiace și prelungirea intervalului QT.

Stratificarea riscului de toxicitate cardiovasculară, înainte de terapia anticanceroasă, este recomandată tuturor pacienților pentru că:

• permite echipei de oncologie să ia în considerare riscul cardiovascular înainte de alegerea terapiei
• asigură personalizarea urmăririi cardiovasculare
• contribuie la aderarea eficientă la tratamentul pentru cancer
• crește supraviețuirea

Alegerea metodelor/testelor pentru evaluarea riscului de cardiotoxicitate se face în funcție de riscul cardiovascular global și de tratamentul planificat. Principiul pe care se bazează stabilirea riscului de apariție a cardiotoxicității este că acesta depinde de riscul cardiovascular inițial și se modifică în timp odată cu expunerea la terapii cu potențial cardiotoxic.

Pacienții pot avea risc scăzut, moderat, ridicat și foarte ridicat de complicatii cardiovasculare,  înainte de începerea tratamentului. Severitatea, durata și tipul de manifestare ale cardiotoxicității depinde de tipul de afectare oncologică precum și de tratamentul ales.

Riscul pacientului este definit atât de riscul de apariție a unei reacții adverse, cât și de severtitatea acesteia, astfel că reacțiile adverse minore nu trebuie să influențeze continuarea unui tratament vital,  pe  când un eveniment major cardiovascular, de exemplu, o scădere semnificativă a fracției de ejectie a ventricului stâng evidențiată ecografic, poate determina întreruperea/reconfigurarea tratamentului oncologic.

Evaluarea inițială a riscului de cardiotoxicitate cuprinde:

Istoricul și examinarea cardiacă clinică completă

• anamneza atentă ce cuprinde evaluarea factorilor de risc cardiovascular (calcul SCORE2 și SCORE2-OP la pacienții>70ani),  analiza stilului de viață, antecedente familiale de boală cardiovasculară, istoric personal de boală cardiovasculară și oncologică, examinare clinică (ritm cardiac, tensiune arterială, indice de masă corporală).

Analizele de laborator

• pot include, pe lângă elementele de risc cardiovascular (profil lipidic, glicemie, hemoglobină glicozilată, funcție renală), enzime miocardice (troponina T), markeri de risc cardiac (BNP sau NTproBNP).
• măsurarea biomarkerilor cardiaci ajută la stratificarea inițială a riscului cardiovascular înainte de administrarea chimioterapicelor cu risc de cardiotoxicitate, respectiv permite identificarea pacienților care pot beneficia de terapie cardioprotectoare, în special când măsurătorile sunt efectuate în dinamică, în timpul tratamentului.

Electrocardiograma

• test ușor accesbil ce oferă indicii importante pentru boala cardiovasculară asociată, tulburări de conducere sau tulburări de ritm
• este recomandată tuturor pacienților care încep tratamentul oncologic
• în situația în care testul este anormal, se recomandă evaluarea cardiologică

Ecocardiografie cardiacă transtoracică

• reprezintă explorarea imagistică de primă linie pentru stratificarea riscului inițial pentru că poate oferi detalii despre funcția ventricului stâng și a ventriculului drept, prezența anomaliilor de kinetică, hipertensiunii pulmonare, bolii pericardice sau prezența altor patologii care pot influența decizia terapeutică.
• ghidul de cardio-oncologie face recomandări precise asupra parametrilor minimali de evaluat la ecocardiografia inițială
• ecocardiografia 3D este recomandată ca modalitate ecografică preferată pentru măsurarea fracției de ejecție a ventricului stâng
• GLS (deformarea longitudinală globală) a ventricului stâng este recomandată la toți pacienții oncologici (atunci când este disponibil)

Alte examinări imagistice complementare

• sunt necesare atunci când ecocardiografia nu poate oferi detaliile necesare, în special din motive de fereastră acustică dificilă: Rezonanța Magnetică de tip Cardiac, Angiografia CT coronariană.
• evaluarea nucleară poate fi luat[ în considerare când Rezonanța Magnetică nu este disponibilă.

Spectrul de afecțiuni legate de Cardiotoxicitate în contextul unui tratament oncologic

• Disfuncția cardiacă legată de terapia cancerului (CTRCD): insuficiența cardiacă simptomatică sau asimptomatică, evidențiabilă ecografic prin modificări ale funcției sistolice și ale strain-ului ventriculului stâng față de evaluările inițiale sau prin creșteri ale biomarkerilor de afectare cardiacă
• Miocardita – cu criterii clinice (ECG, creșteri ale markerilor cardiaci) sau imagistice (ecografie sau Rezonanță Magneticăde tip cardiac)
• Toxicitate vasculară (poate cuprinde afectarea vasculară la nivelul tuturor teritoriilor vasculare arteriale sau venoase, central sau periferic, prin mecanism ateromatos sau trombotic, simptomatic sau asimptomatic)
• Hipertensiune arterială cu prag de >130/80mHg la pacienți cu risc cardiovascular înalt, respectiv 140/90mmHg la restul pacienților
• Aritmii cardiace – prelungirea intervalului QT, bradicardie, tahicardie supraventriculară, aritmii ventriculare, fibrilație atrială decelabile la examenul ECG sau la monitorizarea Holter.

După evaluarea inițială, stratificarea riscului de toxicitate cardiovasculară în – mic, moderat, înalt sau foarte înalt – se realizează prin corelarea cu principalele clase de chimioterapice a următoarelor aspecte:

• Afectarea cardiovasculară anterioară (insuficiență cardiacă, afectare vasculară coronariană sau cerebrală, evenimente trombotice, aritmii, afectare anterioară chimioterapică)
• Prezența unor modificări la examinarea ecocardiografică inițiala (fracție de ejectie a ventriculului stâng scăzută, elemente de amiloidoză cardiacă, hipertrofie ventriculară)
• Biomarkeri cardiaci crescuți (troponina T, NTproBNP)
• Vârsta, riscul SCORE 2 global de risc cardiovascular (>20%), antecedente de hipertensiune, afectare renală, diabet zaharat, dislipidemie, fumat, obezitate istoric familial de trombofilie, terapii anterioare cu dexametazonă sau cu anumite clase de chimioterapice (antracicline), radioterapie toracică anterioară.

STRATIFICAREA RISCULUI DE CARDIOTOXICITATE TREBUIE EFECTUATĂ TUTUROR PACIENȚILOR ÎNAINTEA INIȚIERII TERAPIILOR CU POTENȚIAL CARDIOTOXIC

Pacienții cu risc mic de a dezvolta cardiotoxicitate trebuie să înceapă terapia oncologică imediat, cei cu risc înalt sau foarte înalt trebuie evaluați cardiologic, iar abordarea lor trebuie efectuată în echipă multidisciplinară, atât la inițierea terapiei, cât și pe parcursul terapiilor, în funcție de evoluția clinică. Riscul crescut de boală cardiovasculară în general trebuie să fie adresat prin corecția eficientă a factorilor de risc.

CardioRec face parte din rețeaua Istituto Auxologico Italiano, o fundație nonprofit cu peste 60 de ani de tradiție și activitate medicală la cel mai înalt nivel, un nume ce este sinonim cu Excelența în Sănătate și Grija față de pacienți. Acesta face parte, totodată, din Centrul de Imagistică Cardiovasculară Integrată al prestigioasei rețele italiene.

Deși infecția cu Covid-19 este predominant o infecție respiratorie, încă de la începutul pandemiei s-au constatat, la pacienții internați, aflați în stare gravă,  complicații cardiovasculare asociate afectării pulmonare.

Elementul comun al afectării tuturor organelor în cadrul infecției cu Covid-19 este legarea acestuia predominant  de un receptor pentru o enzimă implicată în mecanismele de apărare: ECA2 (enzima de conversie a angiotensinei2) care este exprimată în plămâni, dar și la nivelul sistemului cardiovascular (celulele endoteliale și miocite), gastrointestinal și la alte sisteme ale organismului uman.

Află despre Sindromul post-Covid și afectarea cardiovasculară, despre cele mai frecvente simptome și abordarea terapeutică, din interviul realizat de Simona Dragomir cu Dr. Luminița Rotaru, Medic Primar Cardiolog la CardioRec, Doctor în Științe Medicale.

La nivel cardiovascular, afectarea în cadrul infecției cu Covid 19 se produce:

1.Direct, prin injuria celulelor miocardice și apariția miocarditei ce poate determina:

– tulburări de ritm cu grade diferite de severitate, de la tahicardie sinusală, la fibrilație atrială și până la tulburări maligne de ritm, cum ar fi tahicardia ventriculară;

– apariția și progresia insuficienței cardiace, respectiv incapacitatea inimii de a asigura nevoile de perfuzie ale întregului organism.

2.Indirect, prin reacția inflamatorie produsă în organism cu scopul de apărare, care, atunci când este exagerată, apare asa numita furtună a citokinelor, ce determină afectarea vaselor, disfuncție endoletială și creșterea riscului de tromboze.

-disfuncția endotelială la nivelul arterelor coronare poate produce ruptura plăcilor de aterom și apariția sindroamelor coronariene acute (de ex. agravarea unei boli coronariene cunoscute sau chiar infarct miocardic și moarte subită);

-la nivel venos sau în microcirculație, prin hipercoagulabilitate, se produc fenomene tromboembolice, respectiv tromboza venoasă sau embolia pulmonară.

Între aceste fenomene se creează un cerc vicios care produce  amplificarea severității, cât și sumarea leziunilor. De exemplu, la pacienții care dezvoltă miocardia prin afectare directă virală, apariția reacției inflamatorii generale determină o evoluție mult agravată prin creșterea severității afectării miocardice.

La un pacient cu miocardita se poate dezvolta și tromboza pulmonară, astfel încât severitatea celor două leziuni cumulate afectează și mai mult prognosticul. Practic, nu se pot delimita clar etapele sau secvența în care mecanismele fiziopatologice sunt implicate.

Trebuie subliniat faptul că hipoxia, dată de afectarea pulmonară, precum și leziunile pulmonare propriu-zise suprasolicită inima determinând ischemie și fenomene de insuficiență cardiacă.

Astfel încât, deși afectarea Covid-19 are ca și elemente definitorii afectarea pulmonară și impactul inflamației asupra întregului organism, implicarea cardiacă, în evoluția pe termen scurt, dar și pe termen lung, este extrem de importantă și are multe fațete.

Odată cu trecerea timpului, s-a remarcat că implicarea cardiacă poate fi manifestată nu doar în timpul fazei considerate acute, ci și mai târziu. S-a mai remarcat faptul că afectarea cardiacă tardivă nu se corelează neaparat cu severitatea bolii.

De fapt, implicarea cardiacă tardivă face parte din ceea ce, în luna octombrie OMS a definit, pe baza raportărilor unui mare numar de centre de cercetare a datelor privind infecția COVID-19, Sindromul long-Covid sau Sindromul post-Covid.

Ce este sindromul long-Covid?

British National Institute for Health and Care Excellence, respectiv OMS, au clasificat infecția cu virusul SARS-CoV-2 în  trei etape evolutive:

1.Etapa acută – în primele 4 săptămâni de la debutul clinic;

2.Infecție simptomatică persistentă – în care semnele și simptomele sunt prezente după 4 săptămâni, dar nu mai târziu de 12 săptămâni de la debutul bolii sau primul test RT-PCR;

3.Sindromul post-Covid-19 sau long-Covid-19, atunci cand semnele și simptomele sunt prezente după 12 săptămâni de la debutul bolii, durează cel putin 2 luni și nu pot fi explicate prin alte afectări. Sindromul post-Covid sau long-Covid cuprinde un numar mare de simptome în funcție de sistemul predominant implicat:

• Oboseala generală după activitate fizică – peste 90%
• Dispnee >80%
• Simptome musculoscheletale: dureri articulare și musculare
• Simptome neurologice: cefalee, afectarea funcției cognitive, gândire încețoșată, amețeli;
• Simptome cardiovasculare: palpitații, tahicardie, dureri toracice, sindromul de tahicardie posturală;
• Afectarea sistemului digestiv: greață, dureri abdominale;
• Simptome generale, respective, o parte din simptomele inițiale: febră, durere nespecifică în piept, erupție cutanată, pierderea persistentă a mirosului, gustului;
• Afectare psihiatrică sau psihologică: tulburarea dispoziției, anxietate, depresie, tulburări de somn.

Sunt raportate de grupurile de lucru internaționale peste 200 simptome dintre care 28 sunt mai frecvente.

Cine este mai predispus să prezinte long-Covid?

Nu se poate aprecia cu precizie, pe baza datelor actuale, care dintre persoanele care au trecut prin infecția cu Covid este mai predispusă să devină pacient long-Covid.

Se pare ca pacienții peste 50 ani, femeile, persoanele obeze și cele cu alte boli cronice, precum și persoanele care au prezentat, inițial, mai mult de 5 simptome sau cele cu forme severe au raportat mai frecvent simptome care s-au încadrat în Sindromul  post-Covid.

Ipoteza apariției sindromului este legată de varietatea organelor care pot fi afectate și de persistența sindromului inflamator la acest nivel.

Se iau în discuție efectele unor tratamente utilizate pentru pacienții care au avut în istoric perioade lungi de spitalizare, inclusiv perioadele de intubare pentru fenomenele neurologice și psihice long-Covid, precum și pentru infecțiile supraadaugate, dar și efectele directe asupra unor zone corticale cu expresie tardivă.

Cum este afectată inima în cadrul Sindromului long-Covid?

Este cunoscută afectarea cardiacă după afectarea virală, cardiologii nu au fost foarte surprinși de acest aspect.

Sunt cunoscute cardiomiopatiile dilatative sau afectările pericardice postvirale, atât de la virozele obișnuite sau neidentificate, cât și de la precedentele epidemii cu SARS 2003, sau focarul de sindrom respirator din Orientul Mijlociu MERS-2012.

Afectarea cardiacă în cadrul Sindromului long-Covid este marcată de câteva evidente și nu poate fi scoasă din contextul prezenței leziunilor cardiovasculare anterioare care s-au asociat cu un prognostic sever al SARS-Cov-2. Evident că pacienții cu antecedente de boală cardiovasculară sau cu factori de risc cardiovascular vor avea o evoluție marcată de trecerea prin boală, iar fenomenele cardiace ale Sindromului post-Covid care cuprinde modificările supraadaugate  (miocardita, pericardita, sindroame coronariene acute, embolia pulmonară) au un impact important asupra evoluției bolii de fond.

Lumea medicală a fost surprinsă, însă, de apariția unor simptome sau afectare cardiacă și la pacienți fără antecedente cardiovasculare și care au fost asimptomatici sau au avut  forme ușoare de boală, atât precoce, cât și la câteva luni după momentul acut sau al testării PCR.

S-au decelat modificări atât în analizele de laborator, cât și la evaluări imagistice ecografice și RMN efecuate în studii sau descoperite întâmplător, și care au evidențiat afectare miocarditică (post miocarditică) sau pericarditică sau evenimente tromboembolice în diverse teritorii vasculare.

Cele mai frecvente simptome care pot fi asociate cu Sindromul long-Covid sunt

-Durerile toracice

-Palpitațiile

-Dispnee de efort

-Simptome legate de evenimente trombotice în teritoriul arterial sau venos (durere sau edem la nivelul membrelor inferioare)

-Sindromul de tahicardie posturală (reacția exagerată de tahicardie la schimbarea poziției in ortostatism)

Evaluarea simptomelor cardiovasculare post-Covid

Din punctul de vedere al medicului, simptomele menționate care pot face parte din ceea ce numim Sindrom long-Covid cu manifestări cardiace, trebuie evaluate urmând toate etapele clasice de diagnostic diferențial al acestora  luând în considerare antecedentele de infecție virală și cunoscând implicațiile acestei infecții la nivel cardiovascular.

Printr-o evaluare atentă trebuie întâi excluse alte patologii care nu sunt neapărat legate de Covid-19.

Pacienții, însă, trebuie să fie informați de faptul că în unele situații,  depinzând de particularitățile de reacție ale organismului la infecție, de multitudinea fațetelor pe care aceasta boală infecțioasa le prezintă, pot avea o perioadă lungă de recuperare sau pot avea simptome ce trebuie clarificate în primul rând dacă au legatură sau nu cu boala virală. Pentru a clarifica aceste simptome trebuie să se adreseze medicului de familie sau medicului curant Cardiolog.

Anamneza, examenul clinic, electrocardiograma de repaus sau monitorizarea Holter ECG/TA, ecocardiografia în special cea utilizând tehnici speciale de evaluare a funcției miocardice, aduc primele informații importante privind  afectarea cardiacă post-Covid.

Prezența în analizele de laborator a unor markeri specifici de injurie miocardică sau evenimente trombotice (cum ar fi enzimele miocardice de necroza : CKMB, troponina I/T, mioglobina, NTproBNP, D dimeri) atât precoce, după boală, cât și în dinamică aduc informații utile.

Rezonanța Magnetică Cardiacă poate evidenția leziunile atât inflamatorii, cât și de fibroză miocardică cu mare specificitate în evaluarea post-Covid19.  Cele mai multe studii observaționale, unele în desfășurare, încă, utilizează datele de ecocardiografie specială și datele RMN de afectare cardiacă.

Abordarea terapeutică a Sindromului post-Covid

Tratamentul afectării post-Covid începe cu un diagnostic corect, este particularizat fiecărui caz și se realizează în echipă. În această perioadă de provocare continuă prin care trece lumea medicală este importantă informarea și observarea continuă, alături de o bună comunicare între specialiștii care se confruntă cu pacientul afectat de acest virus perfid.

Este important de precizat că incidența raportată a simptomelor long-Covid este mult mai redusă la pacienții vaccinați cu prima și a doua doză.

Deci principalul tratament al Sindromului long-Covid este prevenția acestuia, care poate fi realizată  prin prevenția, în primul rând, a infectării  și, respectiv,  a formelor severe de boală. Așa că vaccinarea și respectarea cu perseverență a măsurilor generale de prevenire a infectării sunt esențiale și sperăm să ne readucă viețile la starea de normalitate.

CardioRec face parte din rețeaua Istituto Auxologico Italiano, o fundație nonprofit cu peste 60 de ani de tradiție și activitate medicală la cel mai înalt nivel, un nume ce este sinonim cu Excelența în Sănătate și Grija față de pacienți. Acesta face parte, totodată, din Centrul de Imagistică Cardiovasculară Integrată al prestigioasei rețele italiene.